LIORESAL 10 mg/5 ml solution injectable pour perfusion par voie intrathécale (Hôp)
LIORESAL 10 mg/5 ml solution injectable pour perfusion par voie intrathécale (Hôp)
Introduction dans BIAM : 31/5/1995
Dernière mise à jour : 9/3/2001
- Identification de la spécialité
- Présentation et Conditionnement
- Composition
- Propriétés Thérapeutiques
- Indications Thérapeutiques
- Effets secondaires
- Précautions d’emploi
- Contre-Indications
- Surdosage
- Voies d’administration
- Posologie et mode d’administration
Identification de la spécialité
Forme : SOLUTION POUR PERFUSION
Etat : commercialisé
Laboratoire : NOVARTIS PHARMAProduit(s) : LIORESAL
Evénements :
- octroi d’AMM 26/9/1994
- publication JO de l’AMM 27/12/1994
- mise sur le marché 15/5/1995
Présentation et Conditionnement
Numéro AMM : 558538-2
1
ampoule(s)
5
ml
verreEvénements :
- agrément collectivités 29/1/1995
Lieu de délivrance : hôpitaux
Etat actuel : commercialisé
Conservation (dans son conditionnement) : 36
mois
CONSERVER A TEMPERATURE < 30 DEGRES Régime : liste I
Prix Pharmacien HT : 500 F
Composition
Expression de la composition : par unité de prise, soit pour :
Volume : 5
ml- BACLOFENE 10 mg
- CHLORURE DE SODIUM excipient
- EAU POUR PREPARATIONS INJECTABLES excipient
- MYORELAXANT MEDULLAIRE (AUTRE) (principale)
Bibliographie : Classe ATC : M03B-X01.
Le baclofène est un analogue structural de l’acide gamma-aminobutyrique (GABA). Ce produit possède une action antispastique avec point d’impact médullaire : il ralentit la transmission des réflexes mono et polysynaptiques par stimulation des récepteurs GABA B de la moelle épinière.
Le baclofène possède, par ailleurs, une action antinociceptive.
En bolus intrarachidien, le produit commence à agir généralement une demi-heure à une heure après l’administration. Son effet dure de 4 à 8 heures. Toutefois, le début, l’intensité et la durée de l’action dépendent de :
– la sensibilité individuelle des patients,
– la sévérité des symptômes à traiter,
– la méthode et la vitesse d’administration du produit.
En perfusion continue, l’effet antispastique apparaît 6 à 8 heures après la mise en place de la perfusion. L’activité maximale est observée en 24 à 48 heures.
* Propriétés pharmacocinétiques :
Distribution :
Après administration intrarachidienne unique en bolus ou perfusion de courte durée, le volume de distribution varie de 22 à 157 ml.
Sous perfusion intrarachidienne continue de 50 à 1200 microg/jour, l’état d’équilibre est atteint en 1 à 2 jours, avec des taux de baclofène de 130 à 1240 ng/ml dans le LCR lombaire. Aucune donnée comparable n’est disponible chez l’enfant.
A l’état d’équilibre, il existe un gradient de concentration moyen de 4/1 entre le LCR lombaire et cisternal (limites : 1,8/1 à 8,7/1). La différence de concentration entre ces deux niveaux rachidiens permet un traitement efficace de la spasticité des extrémités inférieures, avec des effets réduits sur les membres supérieurs et les fonctions cérébrales.
En perfusion intrarachidienne, les quantités de baclofène qui franchissent la barrière hémato-encéphalique vers la circulation sanguine sont faibles : elles ne dépassent pas 5 ng/ml. Chez l’enfant, les concentrations plasmatiques respectives ont été mesurées à 10 ng/ml ou en dessous.
Elimination :
Après bolus intrarachidien ou perfusion de courte durée de baclofène :
la clairance rachidienne moyenne est de 30 ml/heure,
la demi-vie d’élimination rachidienne est de 1 à 5 heures, après l’administration de 50 à 136 microg de produit.
*Données de sécurité précliniques :
Des études de toxicité subaiguë et subchronique de Liorésal en perfusion intrarachidienne continue dans deux espèces (rat et chien) n’ont montré aucun signe d’irritation locale ou d’inflammation à l’examen histologique.
Des études de mutagénicité in vitro et in vivo n’ont montré aucun signe d’effet mutagène.
- ***
Traitement symptomatique de la spasticité chronique sévère d’origine médullaire ou secondaire à une infirmité motrice d’origine cérébrale de l’enfant ou de l’adulte. - SPASTICITE
- BAISSE DE LA VIGILANCE (FREQUENT)
Très fréquent. - SOMNOLENCE
Semble être liée au produit. - ASTHENIE (FREQUENT)
Très fréquent et semble être liée au produit. - VERTIGE (FREQUENT)
- CRISE CONVULSIVE (FREQUENT)
plus fréquente chez les patients présentant des spasticités d’origine cérébrale que chez les patients présentant des spasticités d’origine médullaire. - CEPHALEE (FREQUENT)
plus fréquente chez les patients présentant des spasticités d’origine cérébrale que chez les patients présentant des spasticités d’origine médullaire. - PARESTHESIE (FREQUENT)
Semble être liée au produit. - TROUBLE DE L’ACCOMMODATION (FREQUENT)
- DEPRESSION RESPIRATOIRE (FREQUENT)
- INSOMNIE (FREQUENT)
- CONFUSION MENTALE (FREQUENT)
- ANXIETE (FREQUENT)
- DEPRESSION (FREQUENT)
- HYPOTHERMIE (RARE)
- NYSTAGMUS (RARE)
- DYSPHAGIE (RARE)
- RISQUE SUICIDAIRE (RARE)
Tentative de suicide, idées suicidaires. - TROUBLE DE L’HUMEUR (RARE)
- HALLUCINATION (RARE)
- HYPOTENSION ARTERIELLE (FREQUENT)
Semble être liée au produit. - HYPERTENSION ARTERIELLE (RARE)
- BRADYCARDIE (RARE)
- THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (RARE)
- FLUSH (RARE)
- PALEUR (RARE)
- HYPOTONIE MUSCULAIRE (FREQUENT)
Très fréquent et semble être liée au produit. - NAUSEE (FREQUENT)
Semble être liée au produit et est plus fréquente chez les patients présentant des spasticités d’origine cérébrale que chez les patients présentant des spasticités d’origine médullaire. - VOMISSEMENT (FREQUENT)
Semble être liée au produit et est plus fréquente chez les patients présentant des spasticités d’origine cérébrale que chez les patients présentant des spasticités d’origine médullaire. - CONSTIPATION (FREQUENT)
- SECHERESSE DE LA BOUCHE (FREQUENT)
- DIARRHEE (FREQUENT)
- ANOREXIE (FREQUENT)
- SIALORRHEE (FREQUENT)
- DESHYDRATATION (RARE)
- ILEUS PARALYTIQUE (RARE)
- AGUEUSIE (RARE)
- DYSPNEE (FREQUENT)
- BRADYPNEE (FREQUENT)
- RETENTION D’URINE (FREQUENT)
Plus fréquente chez les patients présentant des spasticités d’origine cérébrale que chez les patients présentant des spasticités d’origine médullaire. - INCONTINENCE URINAIRE (FREQUENT)
- PRURIT (FREQUENT)
- URTICAIRE (FREQUENT)
- OEDEME DE LA FACE (FREQUENT)
- OEDEME PERIPHERIQUE (FREQUENT)
- ALOPECIE (RARE)
- HYPERSUDATION (RARE)
- DOULEUR
- TREMBLEMENT
- MISE EN GARDE
Phase de sélection :
Une surveillance attentive des fonctions respiratoire et cardiovasculaire doit être exercée pendant l’administration de la dose-test, en particulier chez les patients porteurs d’une pathologie cardiopulmonaire et d’une déficience des muscles respiratoires, ainsi que chez les patients traités par des médicaments dépresseurs de la respiration (opiacés, benzodiazépines).
Au moment de l’essai de sélection, les sujets doivent être indemnes de tout syndrome infectieux, susceptible d’interférer sur leur réponse au baclofène en bolus intrarachidien.
Phase d’ajustement de la posologie :
Une faiblesse musculaire excessive peut être responsable de chutes. Le maintien d’une certaine spasticité peut, dans ce cas, être nécessaire au patient pour la station debout et l’équilibre de la marche, ainsi que dans tous les autres cas où une fonction musculaire optimale est nécessaire.
De plus, il peut être important de maintenir un certain tonus musculaire et des spasmes occasionnels des muscles pour favoriser la fonction circulatoire et prévenir la formation éventuelle de thromboses veineuses profondes.
Avant la mise en route de la perfusion de baclofène sous surveillance médicale, il est conseillé d’interrompre, de manière progressive, tout traitement antispastique oral en cours, afin d’éviter un éventuel surdosage ou des interactions médicamenteuses indésirables.
Surveillance du patient :
Le personnel soignant chargé de la surveillance des patients doit être bien informé sur :
– les risques liés à l’administration intrarachidienne du baclofène ;
– l’expression des symptômes de surdosage et la conduite à tenir dans un tel cas ;
– les soins à apporter au site d’insertion de la pompe et à l’entretien de celle-ci au domicile du patient.
Un arrêt brutal de Liorésal par voie intrarachidienne, en particulier aux doses les plus élevées, entraîne un état de rigidité, accompagné de spasmes spontanés pouvant durer plusieurs jours.
L’utilisation du baclofène chez les patients atteints de porphyries n’est pas recommandée par extrapolation à partir de données animales. - ENFANT
Lors de l’utilisation chez l’enfant pour une perfusion intrarachidienne continue à long terme, il convient de s’assurer que celui-ci présente une masse corporelle suffisante pour permettre l’implantation de la pompe. Il y a très peu de données cliniques sur l’utilisation de Liorésal par voie intrarachidienne chez les enfants de 4 à 6 ans. L’utilisation dans des conditions satisfaisantes de sécurité de Liorésal par voie intrarachidienne chez les enfants de moins de 4 ans n’a pas encore été établie. - PRECAUTIONS PARTICULIERES
Chez les patients présentant une circulation anormale du LCR l’activité antispastique du produit peut être altérée par sa mauvaise diffusion. - TROUBLES PSYCHIATRIQUES
L’administration de baclofène par voie intrarachidienne doit être prudente chez les patients présentant des troubles psychotiques, une schizophrénie, un état confusionnel, une maladie de Parkinson.
Une aggravation de ces états a été observée sous baclofène, administrée par voie orale. - EPILEPSIE
Chez les patients épileptiques : des crises comitiales peuvent survenir en cas de surdosage ou lors d’un sevrage de Liorésal par voie intrarachidienne. - DYSREFLEXIE AUTONOME
L’administration de baclofène par voie intrarachidienne doit être prudente chez les patients présentant des antécédents de dysréflexie autonome. - INSUFFISANCE CARDIAQUE
L’administration de baclofène par voie intrarachidienne doit être prudente chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. - INSUFFISANCE CEREBROVASCULAIRE
L’administration de baclofène par voie intrarachidienne doit être prudente chez les patients présentant une insuffisance cérébro-vasculaire. - INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
L’administration de baclofène par voie intrarachidienne doit être prudente chez les patients présentant une insuffisance respiratoire. - CONDITIONS D’UTILISATION DU PRODUIT
Des précautions d’asepsie rigoureuses doivent entourer ce traitement par voie intrarachidienne. - SEVRAGE
Le traitement doit être arrêté progressivement par diminutions sucessives de posologie, sauf en cas d’urgence.
Un arrêt brutal du Lioresal pour voie intrarachidienne, en particulier aux doses les plus élevées entraîne un état de rigidité, accompagné des spasmes spontanés pouvant durer plusieurs jours. - ALLAITEMENT
Le très faible passage du principe actif dans le lait maternel, observé après administration orale unique, peut permettre de supposer une absence de risque pour le nourrisson lorsque le produit est administré par voie intrarachidienne. Une surveillance clinique régulière de l’enfant est recommandée. - CONDUCTEURS DE VEHICULES
L’attention est attirée, notamment chez les conducteurs de véhicules et les utilisateurs de machines sur les risques de somnolence, de vertiges et de troubles de la vigilance attachés à l’administration de ce médicament.
- HYPERSENSIBILITE A CE PRODUIT (absolue)
Hypersensibilité connue au baclofène. - GROSSESSE(TROIS PREMIERS MOIS) (relative)
Administré par voie orale, le baclofène traverse le placenta. Administré par voie intrarachidienne, le produit ne passe dans le compartiment sanguin qu’en très faible quantité.
Des études effectuées chez l’animal ont mis en évidence un effet tératogène du baclofène par voie orale.
En clinique, il n’existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou foetotoxique du baclofène lorsqu’il est administré pendant la grossesse.
En conséquence, l’utilisation du baclofène est déconseillée pendant le 1 er trimestre de la grossesse.
Le baclofène ne doit être utilisé en cours des 2 e et 3 e trimestres de la grossesse que si nécessaire.
Signes de l’intoxication :
- HYPOTONIE MUSCULAIRE
- SOMNOLENCE
- VERTIGE
- CRISE CONVULSIVE
- NAUSEE
- VOMISSEMENT
- SIALORRHEE
- TROUBLE DE LA CONSCIENCE
- COMA
- DEPRESSION RESPIRATOIRE
Traitement
Les signes de surdosage peuvent apparaître insidieusement ou brutalement, à tout moment, au cours du traitement, et plus particulièrement pendant la phase initiale de sélection et la phase de détermination de la dose, voire lors de la reprise du
traitement, après une interruption.
Les symptômes de surdosage comprennent : hypotonie musculaire excessive, somnolence, vertiges, convulsions, nausées et vomissements, sialorrhée, troubles de la vigilance pouvant aller jusqu’au coma, dépression
respiratoire.
Traitement :
Il n’existe pas d’antidote spécifique. Les mesures à prendre sont :
– retrait en urgence de la solution de baclofène de la pompe ;
– si une ponction lombaire n’est pas contre-indiquée, retirer 30 à 40 ml de LCR afin de
diminuer la concentration intrarachidienne de baclofène ;
– traitement symptomatique ;
– chez l’adulte, en cas de surdosage avec dépression respiratoire et coma, la physostigmine à la dose de 1 à 2 mg en perfusion de 5 minutes peut être utilisée ; si
les troubles persistent, une réadministration de physostigmine pourrait être envisagée avec prudence car l’administration du cholinomimétique peut provoquer des vomissements, une hypersalivation, une bradycardie et des convulsions ;
– chez l’enfant, une
dose de 0,02 mg/kg de physostigmine en perfusion, sans dépasser la vitesse de 0,5 mg/min, peut être utilisée. Si une réadministration est envisagée, ne pas dépasser une dose totale de 2 mg.
Voies d’administration
Posologie & mode d’administration
Posologie usuelle :
En raison d’une sensibilité interindividuelle au baclofène très variable, une posologie optimale doit être déterminée pour le traitement de chaque patient, selon un protocole défini, en 3 phases :
– 1ère phase : sélection initiale
par la technique du bolus intrarachidien (dose-test) ;
– 2ème phase : détermination de la dose ;
– 3ème phase : traitement d’entretien.
Phase de sélection :
Une dose-test de Liorésal par voie intrarachidienne est administrée en bolus par ponction
lombaire ou par cathéter intrarachidien pour évaluer la réponse au baclofène des patients :
– Chez l’adulte, la dose-test initiale est de vingt cinq microgrammes (mcg) ou cinquante microgrammes (mcg).
– Chez l’enfant, la dose-test initiale recommandée
est de vingt cinq microgrammes (mcg).
Des ampoules à faible concentration (0,05 mg/ml) sont disponibles à cet usage.
L’injection doit être lente (en une minute au minimum).
La dose initiale est augmentée par paliers de vingt cinq microgrammes (mcg), à
des intervalles d’au moins 24 heures, jusqu’à l’obtention d’une réponse d’une durée d’environ 4 à 8 heures.
On considère qu’un sujet répond au traitement si l’administration intrarachidienne de baclofène, lors de la phase de sélection, diminue
significativement l’hypertonie musculaire et/ou la fréquence des spasmes et/ou leur sévérité.
Si aucune réponse n’est obtenue avec une dose-test cumulée de cent microgrammes (mcg), le traitement ne doit pas être poursuivi.
Phase de détermination de la
dose :
Lorsqu’un patient a répondu à la dose-test, le dispositif adéquat est mis en place pour la perfusion intrarachidienne continue.
La dose initiale à administrer dans les 24 premières heures de perfusion est la dose de sélection, si cette dernière
s’est montrée efficace pendant plus de 12 heures. Si l’efficacité de la dose de sélection a été moindre, la dose initiale à administrer dans les 24 premières heures de perfusion doit être le double de la dose de sélection.
Après les 24 premières
heures, la posologie quotidienne doit être adaptée progressivement par des augmentations de dose de 10 à 30 % pour les spasticités d’origine médullaire, et de 5 à 15 % pour les spasticités secondaires à une infirmité motrice d’origine cérébrale,
augmentations limitées à une fois par 24 heures, afin d’obtenir l’effet clinique recherché tout en limitant les risques de surdosage.
Pour les pompes non programmables avec un cathéter de 76 cm, délivrant 1 ml/jour, la réponse au traitement est à
évaluer sur un intervalle de 48 heures. Si, après une augmentation significative de la dose quotidienne, aucun effet clinique n’est obtenu dans ce délai, il convient de vérifier le fonctionnement de la pompe et la perméabilité du cathéter.
La
surveillance des patients doit être attentive, avec le personnel et l’équipement de réanimation nécessaires :
– dans la période qui suit immédiatement l’implantation de la pompe et le début de la perfusion pour la détermination de la dose d’entretien
;
– à chaque ajustement de la perfusion et de la concentration de baclofène dans la pompe.
Les mesures de surveillance sont poursuivies jusqu’à l’assurance d’une bonne tolérance et d’une réponse stable des patients à la perfusion.
Traitement d’entretien
:
La dose à utiliser est la dose minimale capable de maintenir le tonus musculaire aussi proche que possible de la normale et de réduire au maximum la fréquence et la sévérité des spasmes, sans entraîner d’effets secondaires intolérables.
– Chez le
patient présentant une spasticité d’origine médullaire :
la dose d’entretien pour une perfusion intrarachidienne continue, à long terme, de baclofène varie de douze microgrammes (mcg) à deux mille trois microgrammes (mcg) par jour ;
la plupart des
sujets traités répondent à une posologie de trois cents microgrammes (mcg) à huit cents microgrammes (mcg) par jour
l’expérience est limitée pour les doses quotidiennes supérieures à mille microgrammes (mcg) par jour.
– Chez le patient présentant une
spasticité secondaire à une infirmité motrice d’origine cérébrale :
la dose d’entretien pour une perfusion intrarachidienne continue, à long terme, de baclofène varie de vingt deux microgrammes (mcg) à mille quatre cents microgrammes (mcg) par jour
avec une dose moyenne de deux cent soixante seize microgrammes (mcg) par jour à 12 mois et de trois cent sept microgrammes (mcg) par jour à 24 mois de traitement ;
l’enfant âgé de moins de 12 ans nécessite généralement des doses inférieures à celles du
patient plus âgé. Elles varient entre vingt quatre microgrammes (mcg) et mille cent quatre vingt dix neuf microgrammes (mcg) par jour avec une dose quotidienne moyenne de deux cents soixante quatorze microgrammes (mcg) par jour.
Par ailleurs, en raison
d’une diminution habituelle de la réponse du patient au traitement ou de l’évolution de sa maladie, une augmentation progressive de la dose avec le temps peut être nécessaire pour le maintien de l’amélioration clinique optimale.
Dans ce cas, la
posologie quotidienne peut être augmentée progressivement de 10 à 30 % chez le patient présentant une spasticité d’origine médullaire, ou de 5 à 20 % chez le patient présentant une spasticité secondaire à une infirmité motrice d’origine cérébrale, en
ajustant soit le débit de la pompe, soit la concentration de baclofène dans la perfusion. La nécessité soudaine d’une augmentation substantielle de dose doit faire rechercher un mauvais fonctionnement de la pompe ou du cathéter (vrillage ou
délogement).
En cas d’effets secondaires, la posologie quotidienne doit, à l’inverse, être diminuée de 10 à 20 %.
En dépit de l’augmentation des doses, environ 5 à 10 % des patients deviendraient réfractaires au traitement, d’après les résultats de
certaines études à long terme. Pour améliorer ce problème de tolérance au baclofène, il est préconisé d’utiliser en relais le sulfate de morphine intrathécal, sans conservateur, pendant 10 à 14 jours de fenêtre thérapeutique. Il arrive que la
sensibilité au baclofène soit rétablie après ce délai. Le traitement par Liorésal par voie intrarachidienne peut alors être repris en milieu hospitalier, en recommençant à la dose initiale de perfusion pour éviter les accidents de
surdosage.
.
Incompatibilités
En règle générale, les ampoules de Liorésal pour voie intrarachidienne ne doivent pas être mélangées à d’autres solutions pour perfusion ou injection.
Le dextrose s’est montré incompatible en raison d’une réaction chimique
avec le baclofène.Á
.
Mode d’emploi
Liorésal pour voie intrarachidienne est destiné à l’injection intrarachidienne et à la perfusion continue intrarachidienne selon les directives d’administration du système de perfusion.
Chaque ampoule doit être
utilisée une seule fois. Jeter la partie non utilisée.
Ne pas congeler, ne pas stériliser à la chaleur.
Spécifications d’administration : Pour les patients nécessitant des concentrations autres que 50, 500 ou 2 000 mcg/ml, Liorésal pour voie
intrarachidienne doit être dilué dans du chlorure de sodium pour préparations injectables sans conservateur, en conditions aseptiques.
Dispositifs d’administration du produit : Les systèmes de perfusion Synchromed ° de Medtronic et Infusaid ° ont été
utilisés pour l’administration intrarachidienne de Liorésal.
Avant d’utiliser un autre système, on doit s’assurer que les spécifications techniques, y compris la stabilité chimique du baclofène dans le réservoir, conviennent à l’usage intrarachidien de
Liorésal.