LOVENOX 500 mg/5 ml sol inj en fl multidoses (arrt de commercialisation)

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LOVENOX 500 mg/5 ml sol inj en fl multidoses (arrt de commercialisation)

Introduction dans BIAM : 18/2/1992
Dernière mise à jour : 7/9/1999

  • Identification de la spécialité
  • Présentation et Conditionnement
  • Composition
  • Propriétés Thérapeutiques
  • Indications Thérapeutiques
  • Effets secondaires
  • Précautions d’emploi
  • Contre-Indications
  • Surdosage
  • Voies d’administration
  • Posologie et mode d’administration

    Identification de la spécialité

    Forme : SOLUTION INJECTABLE

    Etat : arrt de commercialisation

    Laboratoire : BELLON

    Produit(s) : LOVENOX

    Evénements :

    1. octroi d’AMM 3/4/1987
    2. publication JO de l’AMM 9/7/1987
    3. mise sur le march 12/10/1987
    4. arrt de commercialisation 1/9/1999

    Présentation et Conditionnement

    Numéro AMM : 555707-8

    1
    flacon(s)
    5
    ml
    verre

    Evénements :

    1. agrment collectivits 21/8/1987
    2. inscription liste sub. vnneuses 31/1/1989
    3. radiation collectivits 1/7/1999


    Lieu de délivrance : hpitaux

    Etat actuel : arrt de commercialisation

    Conservation (dans son conditionnement) : 36
    mois

    A L’ABRI DE LA CHALEUR

    Régime : liste I

    Composition

    Expression de la composition : EXPRIME POUR :

    Volume : 5
    ml

    Principes actifs

    Principes non-actifs

    Propriétés Thérapeutiques

    2. ANTITHROMBOTIQUE (HEPARINIQUE) (principale)
      Bibliographie : Classe ATC : B01A-B05.
      L’noxaparine est une hparine de bas poids molculaire dans laquelle l’intensit des activits antithrombotique et anticoagulante de l’hparine standard ont t dissocies.
      Elle est caractrise par une activit anti-Xa leve (100 UI/ml) et une faible activit anti-IIa ou antithrombinique (28 UI/ml). Le rapport entre ces 2 activits est de 3.6.
      Aux doses prconises dans les diffrentes indications, l’noxaparine n’allonge pas le temps de saignement. Aux doses prophylactiques elle n’entrane pas de modification notable du TCA. Elle ne modifie pas l’agrgation plaquettaire, ni la fixation du fibrinogne sur les plaquettes.
      * Proprits Pharmacocintiques :
      Les paramtres pharmacocintiques ont t tudis partir de l’volution des activits anti-Xa plasmatiques.
      – Biodisponibilit :
      Aprs injection par voie sous-cutane, la rsorption du produit est rapide et proche de 100%; l’activit plasmatique maximale est observe entre la 3me et la 4me heure. Elle est exprime en UI anti-Xa et est de 0.18 + ou – 0.04 (aprs administration de 2000 UI), 0.43 + ou – 0.11 (aprs administration de 4000 UI) en traitement prophylactique, et de 1.01 + ou – 0.14 (aprs administration de 10000 UI) en traitement curatif.
      – Distribution :
      Aprs injection par voie sous-cutane, la demi-vie apparente d’limination de l’activit anti-Xa est suprieure pour l’noxaparine, comparativement aux hparines non fractionnes. Cette demi-vie est de l’ordre de 3 4 heures.
      Quant l’activit anti-IIa, elle disparat plus rapidement du plasma que l’activit anti-Xa avec les hparines de bas poids molculaire.
      – Mtabolisme :
      Il s’effectue essentiellement au niveau hpatique (dsulfatation, dpolymrisation).
      – Elimination :
      L’limination de l’noxaparine et de ses mtabolites s’effectue par voie rnale (mcanisme non saturable) et par voie biliaire.
      * Populations risque :
      Chez le sujet g :
      L’limination est lgrement ralentie (demi-vie : 6 7 heures). Cette modification n’a pas d’influence sur les doses et le rythme des injections en traitement prventif tant que la clairance de la cratinine de ces patients reste dans des limites acceptables c’est–dire faiblement altre. En traitement curatif, la mesure de l’activit anti-Xa est recommande.
      Chez l’insuffisant rnal svre :
      Il est ncessaire d’effectuer un ajustement posologique dans le cas d’un traitement curatif et de contrler l’activit anti-Xa circulante lorsque la clairance de la cratinine est infrieure 30 ml/min.
      Chez l’hmodialys :
      Les paramtres pharmacocintiques ne sont pas modifis chez l’insuffisant rnal dialys.
      Pendant la grossesse :
      Le passage transplacentaire des hparines de bas poids molculaire est peu probable, mais l’heure actuelle encore insuffisamment document

    Indications Thérapeutiques


    2. – Traitement prophylactique de la maladie thrombo -embolique d’origine veineuse notamment en chirurgie orthopdique et en chirurgie gnrale.
      – Prvention de la coagulation du circuit de circulation extra -corporelle dans l’hmodialyse.

    Effets secondaires

    2. THROMBOPENIE
      D’authentiques thrombocytopnies, parfois thrombosantes, ont t rapportes. Leur prvalence est encore mal value, leur prvention repose essentiellement sur l’interrogatoire et sur la surveillance systmatique et rgulire de la numration plaquettaire, ainsi que sur l’arrt de l’hparine de bas poids molculaire avant le 10me jour.
    3. HEMORRAGIE
      Elles surviennent essentiellement en prsence de facteurs de risque associs : lsions organiques susceptibles de saigner, certaines associations mdicamenteuses.
    4. HEMATOME EPIDURAL (RARE)
      Condition(s) Exclusive(s) :
      RACHIANESTHESIE
      ANESTHESIE PERIDURALE DE NIVEAU ELEVE

      De rares cas d’hmatomes intra-rachidiens ont t rapports lors de l’administration d’noxaparine au cours d’une rachianesthsie ou d’une anesthsie pridurale et d’utilisation post-opratoire prolonge de cathters priduraux.

    5. NECROSE CUTANEE (RARE)
      Condition(s) Exclusive(s) :
      AU POINT D’INJECTION

      Quelques rares observations de ncrose cutane survenant gnralement au point d’injection, ont t signales avec les hparines non fractionnes et les hparines de bas poids molculaire. Ces phnomnes sont prcds par l’apparition de purpura ou de placards rythmateux, infiltrs et douloureux, avec ou sans signes gnraux. Dans ce cas, il est ncessaire de suspendre immdiatement le traitement.

    6. HEMATOME AU POINT D’INJECTION
      L’administration par voie sous-cutane peut entraner l’apparition de petits hmatomes au point d’injection. L’importance et la frquence de ces derniers sont majores par le non respect de la technique d’injection prconise. Dans certains cas, on peut noter, au niveau des points d’injection, la formation de nodules fermes qui ne traduisent pas un enkystement de l’hparine administre mais une raction inflammatoire. Ces nodules disparaissent au bout de quelques jours d’volution et ne doivent pas constituer un motif d’arrt du traitement.
    7. REACTION ALLERGIQUE (RARE)
      Cutane ou gnrale, susceptible, dans certains cas, de conduire l’arrt du mdicament.
    8. OSTEOPOROSE
      Condition(s) Exclusive(s) :
      TRAITEMENT PROLONGE

      Le risque d’ostoporose ne peut tre exclu, comme avec les hparines non fractionnes, lors de traitements de plusieurs mois.

    9. TRANSAMINASES(AUGMENTATION)

    Précautions d’emploi

    2. MISE EN GARDE
      Quantification :

      Les diffrentes spcialits d’hparines de faible poids molculaire ont des concentrations exprimes dans des systmes diffrents : units non identiques ou milligrammes. Il y a donc lieu d’tre particulirement vigilant et de respecter le mode d’emploi spcifique de chacune des spcialits.
    3. VOIE INTRAMUSCULAIRE
      Ne pas administrer par voie IM.
    4. ANESTHESIE
      Prudence en cas de rachianesthsie ou d’anesthsie pridurale, en l’absence de schma thrapeutique valid.
    5. SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
      A/ Surveillance plaquettaire :

      Le risque de thrombocytopnie grave, parfois thrombosante, induite sous hparine et d’origine immunologique, existe aussi avec les hparines de bas poids molculaire; il apparat essentiellement entre le 5me et le 21me jour suivant l’instauration du traitement hparinique (avec un pic de frquence aux environs du 10me jour) mais peut survenir beaucoup plus prcocement lorsqu’existent des antcdents de thrombocytopnie sous hparine. Pour cette raison, ceux ci seront systmatiquement recherchs au cours d’un interrogatoire approfondi. En outre le risque de rcidive, en cas de rintroduction de l’hparine, peut persister plusieurs annes, voire indfiniment. En consquence, une surveillance de la numration plaquettaire est requise, quelles que soient l’indication du traitement et la posologie administre.

      Trois situations peuvent se prsenter : 1/ Sujets sans antcdent de thrombocytopnie sous hparine :

      Pratiquer une numration plaquettaire avant traitement puis deux fois par semaine pendant 21 jours, au del de cette priode, si un traitement prolong s’avre ncessaire dans certains cas particuliers, ce rythme de contrle peut tre port une fois par semaine, et cela jusqu’ l’arrt du traitement.

      En pratique, toute baisse significative (30 50% de la valeur initiale) de la numration plaquettaire doit donner l’alerte, et cela avant mme que cette valeur n’atteigne un seuil critique. La constatation d’une diminution du nombre des plaquettes impose dans tous les cas :

      – un contrle immdiat de cette numration,

      – la suspension du traitement hparinique, si la baisse est confirme voire accentue lors de ce contrle,

      – le relais par les anticoagulants oraux, si une protection antithrombotique est encore ncessaire ce stade. 2/ Sujet avec antcdent de thrombocytopnie sous hparine :

      La rcidive, ventuellement gravissime, peut alors survenir aprs un dlai trs bref, et ce quels que soient l’intervalle entre la thrombocytopnie induite par l’hparine dans le pass et la situation conduisant la rexposition, d’une part, et la nature de l’hparine auparavant responsable, d’autre part. Les tests d’agrgation plaquettaire in vitro peuvent tre pratiqus mais leur sensibilit ne leur permet pas d’tre prdictifs de faon absolue.

      Il convient donc :

      – chaque fois que cela est possible, de recourir d’autres moyens antithrombotiques,

      – si l’option d’un traitement par hparine de bas poids molculaire est nanmoins retenue, de renforcer ds le premier jour la surveillance clinique et biologique (numrations au moins quotidiennes), et de limiter le plus possible la dure du traitement, en dbutant immdiatement, si besoin, le traitement par les antivitamibnes K.

      – la mise en relation avec un laboratoire d’hmatologie spcialis. 3/ Phase aigu d’une thrombocytopnie sous hparine :

      Dans tous les cas elle constitue une situation d’urgence.

      Dans ces conditions, la conduite tenir ne repose pa sur le rsultat des tests d’agrgation plaquettaire in vitro; en effet, seuls quelques laboratoires spcialiss les pratiquent en routine et le rsultat est obtenu, dans le meilleur des cas, au bout de plusieurs heures. Le risque majeur est donc de poursuivre un traitement hparinique l’origine de la thrombocytopnie et pouvant voluer vers la thrombose.

      – si la poursuite de l’hparinisation semble indispensable :

      exceptionnellement, on peut tenter la substitution par une autre hparine de bas poids molculaire. Toutefois, mme si le test d’agrgation croise in vitro est ngatif, l’entretien ou l’aggravation de la thrombopnie et/ou de la thrombose reste possible.

      – si la poursuite de l’hparinisation peut tre vite :

      on veillera ce qu’elle soit immdiatement relaye par les anticoagulants oraux; un traitement anti-agrgant plaquettaire peut tre envisag durant le temps ncessaire l’quilibration par l’antivitamine K.

      B/ Relais de l’hparine par les anticoagulants oraux :

      Renforcer alors la surveillance clinique et biologique (temps de Quick exprim en INR) pour contrler l’effet des anticoagulants oraux.

      En raison du temps de latence prcdant le plein effet de l’antivitamine K considr, l’hparine doit tre maintenue pendant toute la dure pour que l’INR soit dans la zone thrapeutique souhaitable, c’est–dire compris entre 2 et 3.

      C/ Contrle de l’activit anti-facteur Xa :

      * Traitement curatif :

      La mesure de l’activit anti-Xa peut tre effectue afin d’apprcier la sensibilit individuelle des patients en particulier en cas d’inefficacit clinique, d’hmorragies ou d’insuffisance rnale; le prlvement doit tre fait entre la 3me et la 4me heure aprs l’injection, en gnral au 2me jour de traitement; la zone thrapeutique habituellement retenue se situe entre 0.5 et 1 UI anti-Xa/ml.
    6. INSUFFISANCE HEPATIQUE
      Prudence.
    7. INSUFFISANCE RENALE
      Prudence.
    8. ULCERE DIGESTIF(ANTECEDENTS)
      Ou de toute autre lsion organique susceptible de saigner.

      Prudence.
    9. MALADIE VASCULAIRE DE LA CHORIORETINE
      Prudence.
    10. PERIODE POST-OPERATOIRE
      Aprs chirurgie du cerveau et de la moelle pinire.

      Prudence.
    11. GROSSESSE
      Les tudes effectues chez l’animal n’ont pas mis en vidence d’effet tratogne des HBPM. En l’absence d’effet tratogne chez l’animal, un effet malformatif dans l’espce humaine n’est pas attendu. En effet ce jour, les substances responsables de malformations dans l’espce humaine se sont rvles tratognes chez l’animal aux cours d’tudes bien conduites sur deux espces.

      Il n’existe pas actuellement de donnes pertinentes sur un ventuel effet malformatif ou foetotoxique de l’noxaparine lorsqu’elle est administre pendant la grossesse.

      En consquence, par mesure de prcaution, il est prfrable de ne pas utiliser l’noxaparine pendant la grossesse.

      Si une anethsie pridurale est envisage, il convient, dans la mesure du possible, de suspendre le traitement hparinique, au plus tard dans les 12 heures qui prcdent l’anesthsie, pour un traitement prventif.
    12. ALLAITEMENT
      La rsorption digestive chez le nouveau-n tant priori improbable, un traitement par une hparine de bas poids molculaire n’est pas contre-indiqu chez la femme qui allaite.

    Contre-Indications

    2. THROMBOCYTOPENIE (absolue)
      Antcdents de thrombocytopnie sous noxaparine ou sous une autre hparine, fractionne ou non : l’utilisation est viter chaque fois que possible.
    3. MANIFESTATIONS HEMORRAGIQUES (absolue)
      Ou tendances hmorragiques, lies des troubles de l’hmostase (les coagulations intravasculaires dissmines peuvent tre une exception cette rgle, lorsqu’elles ne sont pas lies un traitement par l’hparine).
    4. LESIONS ORGANIQUES SUSCEPTIBLES DE SAIGNER (absolue)
    5. ENDOCARDITE BACTERIENNE AIGUE (absolue)
      En dehors de celle survenant sur prothse mcanique.
    6. HYPERSENSIBILITE A CE PRODUIT (absolue)
    7. INSUFFISANCE RENALE SEVERE (relative)
    8. ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE (relative)
    9. HYPERTENSION ARTERIELLE NON CONTROLEE (relative)
    10. ASSOCIATION MEDICAMENTEUSE (relative)
      Associations avec l’acide actylsalicylique, les Ains, le dextran, la ticlopidine.

    Surdosage

    Traitement

    En cas d’ingestion massive d’hparine de bas poids molculaire (aucun cas rapport), aucune consquence grave n’est, priori, redouter, compte tenu de la trs faible rsorption du produit aux niveaux gastrique et intestinal.
    Le surdosage accidentel
    aprs administration sous-cutane de doses massives d’hparine de bas poids molculaire pourrait entraner des complications hmorragiques. La neutralisation peut tre effectue par l’injection intraveineuse lente de protamine (sulfate ou chlorhydrate).

    La dose de protamine utile est fonction :
    – de la dose d’hparine injecte (on peut utiliser 100 UAH de protamine pour neutraliser l’activit de 100 UI d’hparine de bas poids molculaire),
    – du temps coul depuis l’injection de l’hparine, avec
    ventuellement une rduction des doses de l’antidote.
    Nanmoins, il n’est pas possible de neutraliser totalement l’activit anti-Xa.
    Par ailleurs, la cintique de rsorption de l’hparine de bas poids molculaire peut rendre cette neutralisation
    transitoire.
    Il peut alors tre ncessaire de fragmenter la dose totale calcule de protamine en plusieurs injections (2 4), rparties sur 24 heures.

    Voies d’administration

    – 1 – SOUS-CUTANEE

    – 2 – INTRAARTERIELLE

    Posologie & mode d’administration

    Posologie Usuelle :
    – Administration par voie sous-cutane :
    * Chez les patients ne prsentant pas de risque thrombo-embolique majeur, la prvention efficace de la maladie thrombo-embolique est obtenue par une injection quotidienne d’une dose de vingt
    milligrammes (zro millilitre deux (0.2) ) .
    En chirurgie gnrale, la premire injection sera effectue environ deux heures avant l’intervention.
    * Dans les conditions normales d’utilisation, Lovenox ne modifie pas les tests globaux de coagulation.
    Toute surveillance du traitement base sur ces tests est donc inutile.
    * La dure du traitement coincidera avec celle de la persistance du risque thrombo-embolique, en gnral jusqu’ dambulation du patient (en moyenne sept dix jours aprs
    l’intervention) .
    En chirurgie orthopdique, la premire injection sera pratique douze heures avant l’intervention.
    – Administration par voie intra-vasculaire :
    En rgle gnrale, l’utilisation de la voie intraveineuse n’est pas ncessaire compte tenu
    de l’excellente biodisponibilit de l’Enoxaparine.
    * Chez les patients bnficiant de sances d’hmodialyse itratives, la prvention de la coagulation dans le circuit de circulation extra-corporelle sera obtenue en injectant une dose de un milligramme
    par kilogramme dans la ligne artrielle du circuit de dialyse, en dbut de sance. Cette dose est en gnral suffisante pour une sance d’hmodialyse d’une dure de quatre heures. En cas d’apparition d’anneaux de fibrine, on pratiquera une nouvelle
    injection de zro milligramme cinq (0.5) un milligramme par kilogramme en fonction du dlai jusqu’ la fin de la dialyse.
    .
    .
    Posologie Particulire :
    – Administration par voie sous-cutane :
    Chez les patients haut risque thrombo-embolique, en
    particulier dans le cadre de la chirurgie orthopdique, la posologie de Lovenox sera de quarante milligrammes (zro millilitre quatre (0.4) ) , raison d’une injection quotidienne.
    – Administration par voie intra-vasculaire :
    Chez les patients
    hmodialyss haut risque hmorragique (en particulier dialyses pr ou post-opratoires) ou prsentant un syndrome hmorragique en volution, les sances de dialyse pourront tre effectues en utilisant une dose de zro milligramme cinq (0.5) par
    kilogramme (abord vascualire double) ou de zro milligramme soixante quinze (0.75) par kilogramme (abord vasculaire simple) .
    .
    .
    Mode d’Emploi :
    – Administration par voie sous-cutane :
    *Technique d’injection :
    L’injection sous – cutane de
    l’Enoxaparine doit tre ralise de prfrence chez le patient en dcubitus, dans le tissu cellulaire sous – cutan de la ceinture abdominale antro -latrale et postro – latrale, alternativement du ct droit et du ct gauche.
    Les seringues pr –
    remplies sont prtes l’emploi et ne doivent pas tre purges avant l’injection.
    L’injection proprement dite consiste introduire l’aiguille verticalement, sur toute sa longueur, dans l’paisseur d’un pli cutan realis entre le pouce et l’index de
    l’oprateur. Ce pli cutan doit tre maintenu pendant toute la dure de l’injection.

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