ESTRADERM TTS 50 microgrammes/24 heures dispositif transdermique

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ESTRADERM TTS 50 microgrammes/24 heures dispositif transdermique

Introduction dans BIAM : 18/2/1992
Dernière mise à jour : 10/7/2000

  • Identification de la spécialité
  • Présentation et Conditionnement
  • Composition
  • Propriétés Thérapeutiques
  • Indications Thérapeutiques
  • Effets secondaires
  • Précautions d’emploi
  • Contre-Indications
  • Surdosage
  • Voies d’administration
  • Posologie et mode d’administration

    Identification de la spécialité

    Forme : DISPOSITIF TRANSDERMIQUE

    unidose

    Etat : commercialis

    Laboratoire : NOVARTIS PHARMA

    Produit(s) : ESTRADERM

    Evénements :

    1. octroi d’AMM 7/7/1987
    2. publication JO de l’AMM 3/10/1987
    3. mise sur le march 18/1/1988
    4. rectificatif d’AMM 17/4/2000

    Présentation et Conditionnement

    Numéro AMM : 329729-4

    8
    sachet(s)
    alu/surlyn
    10 cm2

    Evénements :

    1. inscription SS 23/10/1994
    2. agrment collectivits 27/11/1994


    Lieu de délivrance : officine et hpitaux

    Etat actuel : commercialis

    Matériel de dosage : unidose

    Conservation (dans son conditionnement) : 24
    mois

    CONSERVER A TEMPERATURE < 25 DEGRES Régime : liste II

    Réglementation des prix :
    rembours
    65 %

    Prix Pharmacien HT : 39.78 F

    Prix public TTC : 55 F

    TVA : 2.10 %

    Composition

    Expression de la composition : PAR UNITE DE PRISE

    Principes actifs

    Principes non-actifs

    Propriétés Thérapeutiques

    2. ESTROGENE (NATUREL ET SEMISYNTHETIQUE) (principale)
      Bibliographie : Classe ATC : G03C-A03.
      Estrogne naturel.
      Estraderm TTS 50 mcg libre de l’estradiol, sous forme inchange dans la circulation sanguine et en quantit physiologique.
      Estraderm TTS 50 mcg lve la concentration d’estradiol un niveau similaire celui obtenu dans les phases folliculaires prcoce et moyenne.
      L’utilisation de la voie transcutane vite le premier passage hpatique. Contrairement aux estrognes per os, il n’y a donc pas de stimulation enzymatique hpatique avec Estraderm TTS 50 mcg : celui-ci n’entrane pas de modifications lipidiques (triglycrides, cholestrol total, HDL, LDL, VLDL cholestrol) ni des protines de la coagulation (fibrinopeptide A, fibrinogne de haut poids molculaire, anti-thrombine III).
      Il n’y a pas d’effet sur les taux circulants du substrat de la rnine (angiotensinogne), de la TEGB, de la TBG, de la cortisol-binding-globulin.
      Il a t montr au cours de traitement court terme (3 4 semaines) que Estraderm TTS 50 mcg diminuait la calciurie chez les femmes menopauses.
      Ainsi Estraderm TTS 50 mcg, fournit une substitution estrognique physiologique.
      * Proprits Pharmacocintiques :
      Des concentrations physiologiques d’estradiol proportionnelles la quantit administre sont atteintes 4 heures aprs l’application des systmes Estraderm TTS 25mcg , 50 mcg ou 100 mcg. Huit heures aprs l’application, les concentrations d’estradiol dans le srum atteignent des pics moyens respectivement de 28, 67 et 130 pg/ml, et se maintiennent ensuite pendant toute la dure de l’application 23, 40 et 75 pg/ml environ. Ces taux correspondent une augmentation de 16, 30 et 70 pg/ml par rapport la valeur de base (5 10 pg/ml) observe la mnopause.
      Les rapports moyens E2/E1 sont respectivement de 0.9, 1 et 1.35, c’est–dire ceux observs chez la femme avant la mnopause.
      24 heures aprs le retrait du systme, la concentration d’estradiol dans le srum revient la valeur de base; de mme, les conjugus urinaires d’estradiol retrouvent leur taux initial au cours du 2 jour.
      La quantit libre par le systme correspond celle absorbe par l’organisme.
      Avant traitement, la concentration moyenne d’estradiol dans le srum est de 7.4 pg/ml.
      A titre d’exemple, aprs l’application de 2 systmes d’Estraderm TTS 50 mcg par semaine pendant 3 semaines (soit 6 applications), la concentration moyenne d’estradiol dans le srum s’lve de 30 pg/ml et celle de l’estrone de 12 pg/ml. Le rapport moyen E2/E1 passe de 0.2 0.9.
      La demi-vie d’limination de l’estradiol dans le plasma est d’environ 1 heure. La clairance plasmatique varie de 650 900 l/j/m 2 . L’estradiol est principalement mtabolis dans le foie. Les mtabolites les plus importants sont l’estriol, l’estrone et l’estradiol. La plupart des mtabolites sont excrts dans l’urine sous forme de glucuronates et de sulfates. Les mtabolites estrogniques subissent galement un cycle entrohpatique.

    Indications Thérapeutiques

    2. ***
      – Corrections des carences estrogniques et des symptmes de dficits en estrognes notamment lis la mnopause naturelle ou artificielle : troubles vasomoteurs (bouffes vasomotrices), troubles trophiques gnito-urinaires (atrophie vulvo-vaginale, dyspareunie, incontinence d’urine) et troubles psychiques (troubles du sommeil, asthnie…).
      – Prvention de la perte osseuse post-mnopausique (l’effet sur la prvention de la perte osseuse n’est pas observ chez 10 20 % des patientes).
    3. CARENCE EN ESTROGENES
    4. TROUBLE DE LA MENOPAUSE
    5. BOUFFEE DE CHALEUR DE LA MENOPAUSE
    6. TROUBLE TROPHIQUE VULVOVAGINAL
    7. OSTEOPOROSE(PREVENTION)

    Effets secondaires

    2. ACCIDENT CARDIOVASCULAIRE (RARE)
      Effet essentiellement observ avec les oestrognes de synthse et lors de l’administration par voie orale. Cependant par mesure de prudence, il serait souhaitable d’interrompre le traitement s’ il apparassait.
    3. ACCIDENT THROMBOEMBOLIQUE (RARE)
      Effet essentiellement observ avec les oestrognes de synthse et lors de l’administration par voie orale. Cependant par mesure de prudence, il serait souhaitable d’interrompre le traitement s’ il apparassait.
    4. ICTERE CHOLESTATIQUE (RARE)
      Effet essentiellement observ avec les oestrognes de synthse et lors de l’administration par voie orale. Cependant par mesure de prudence, il serait souhaitable d’interrompre le traitement s’ il apparassait.
    5. MASTOPATHIE (RARE)
      Bnigne.
      Effet essentiellement observ avec les oestrognes de synthse et lors de l’administration par voie orale. Cependant par mesure de prudence, il serait souhaitable d’interrompre le traitement s’ il apparassait.
    6. TUMEUR DE L’UTERUS (RARE)
      Effet essentiellement observ avec les oestrognes de synthse et lors de l’administration par voie orale. Cependant par mesure de prudence, il serait souhaitable d’interrompre le traitement s’ il apparassait.
    7. ADENOME HEPATIQUE (RARE)
      Effet essentiellement observ avec les oestrognes de synthse et lors de l’administration par voie orale. Cependant par mesure de prudence, il serait souhaitable d’interrompre le traitement s’ il apparassait.Il peut donner lieu des accidents hmorragiques intra-abdominaux.
    8. GALACTORRHEE (RARE)
      -Effet essentiellement observ avec les oestrognes de synthse et lors de l’administration par voie orale. Cependant par mesure de prudence, il serait souhaitable d’interrompre le traitement s’ il apparassait.
      -Son apparition doit faire rechercher l’existence d’un adnome hypophysaire;
    9. BOUFFEE DE CHALEUR (FREQUENT)
      -Signes d’hypoestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage :
      -bouffes de chaleur persistantes.
    10. CEPHALEE (FREQUENT)
      -Signes d’hypoestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    11. MIGRAINE (FREQUENT)
      -Signes d’hypoestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    12. SECHERESSE DU VAGIN (FREQUENT)
      -Signes d’hypoestrognie
      -Scheresse vaginale persistante
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    13. IRRITATION OCULAIRE (FREQUENT)
      -Signes d’hypoestrognie
      -Par les lentilles de contact
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    14. NAUSEE (FREQUENT)
      -signes d’hyperestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    15. VOMISSEMENT (FREQUENT)
      -signes d’hyperestrognie
      Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    16. CRAMPE ABDOMINALE (FREQUENT)
      -signes d’hyperestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    17. FLATULENCE (FREQUENT)
      -signes d’hyperestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    18. TENSION MAMMAIRE (FREQUENT)
      -signes d’hyperestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    19. IRRITABILITE (FREQUENT)
      -signes d’hyperestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    20. OEDEME (FREQUENT)
      -signes d’hyperestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    21. JAMBE LOURDE (FREQUENT)
      -signes d’hyperestrognie
      -Effets indsirables plus frquents mais mineurs, pouvant ventuellement entraner l’arrt du traitement, mais gnralement conduisant l’adaptation de la posologie en fonction des signes de surdosage ou de sous-dosage.
    22. METRORRAGIE
      Doit faire rechercher une pathologie sous-jacente, en particulier de l’endomtre.
    23. COMITIALITE(AGGRAVATION)
    24. HYPERSECRETION DE LA GLAIRE CERVICALE
    25. VARICOSITES(AUGMENTATION)
      Exacerbation de varicosits existantes.
    26. DERMATITE DE CONTACT
      Allergique.
    27. PRURIT
      Possibilit de dmangeaisons pendant le port du dispositif.
    28. ERYTHEME CUTANE
      Erythme modr et transitoire aprs le retrait du dispositif.
    29. COLORATION DE LA PEAU
      Pigmentation cutane post-inflammatoire rversible au site d’application.
    30. EXANTHEME
      Des cas isols d’exanthmes gnraliss ont t dcrits.

    Précautions d’emploi

    2. MISE EN GARDE
      – Chez certaines patientes, l’absorption de l’estradiol tant insuffisante lors de l’administration transcutane, il est recommand, si les symptmes lis la carence estrognique persistent, de passer une posologie plus forte, ou de passer une autre forme ou une autre voie d’administration.
      – Les risques de cancer de l’endomtre augmentent lors d’administrations isoles et prolonges d’estrognes ; il est donc hautement recommand d’y associer un progestatif pendant une dure d’au moins 12 jours par mois.
      – Avant de dbuter ou de modifier un traitement hormonal substitutif de la mnopause (THS), il est indispensable d’effectuer un examen clinique et gyncologique complets (y compris le recueil des antcdents familiaux), en tenant compte des contre-indications et des prcautions d’emploi.
      Pendant toute la dure du traitement, des examens rguliers seront effectus, leur nature et leur frquence tant adaptes chaque patiente.
      Les rsultats d’une mtanalyse de 51 tudes pidmiologiques montrent que la probabilit de diagnostiquer un cancer du sein augmente de manire faible modre chez des femmes traites actuellement ou ayant pris rcemment un THS. Cette augmentation de risque peut tre due un diagnostic plus prcoce, aux effets propres du THS ou l’association de ces deux facteurs. Ce risque augmente avec la dure du traitement et revient la normale de manire progressive au cours des 5 annes qui suivent l’arrt du THS.
      Chez ces femmes, le type de cancer du sein observ est souvent plus localis et donc de meilleur pronostic que celui de femmes non traites par THS.
      Entre 50 et 70 ans, environ 45 femmes pour 1000 ne prenant pas de THS prsenteront un cancer du sein, ce pourcentage augmentant avec l’ge. Dans cette tranche d’ge, chez les femmes traites par THS pendant 5 15 ans, le nombre de cas supplmentaires de cancer du sein diagnostiqus est de l’ordre de 2 12 cas pour 1000 femmes traites.
      Des tudes cas/tmoins ont montr que le traitement hormonal substitutif (THS) est associ avec un risque accru d’accident thromboembolique veineux, de 1 cas par an pour 10 000 femmes dans la population gnrale 2-3 cas par an pour 10 000 patientes sous traitement hormonal substitutif.
    3. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
      Un examen mdical est ncessaire avant et priodiquement en cours de traitement; les contrles porteront essentiellement sur : poids, tension artrielle, seins, utrus.
    4. ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL
      Li l’athrosclrose.
      Le traitement hormonal substitutif ne sera instaur qu’aprs l’valuation de la pathologie vasculaire et/ou mtabolique et une surveillance rgulire sera exerce.
    5. HEMORRAGIE CEREBRALE
      Le traitement hormonal substitutif ne sera instaur qu’aprs l’valuation de la pathologie vasculaire et/ou mtabolique et une surveillance rgulire sera exerce, dans les situations suivantes
    6. RETINOPATHIE
      -occlusion veineuse rtinienne
      – Le traitement hormonal substitutif ne sera instaur qu’aprs l’valuation de la pathologie vasculaire et/ou mtabolique et une surveillance rgulire sera exerce, dans les situations suivantes
    7. OBESITE
      Le traitement hormonal substitutif ne sera instaur qu’aprs l’valuation de la pathologie vasculaire et/ou mtabolique et une surveillance rgulire sera exerce, dans les situations suivantes
      -obsit en raison du risque thrombotique veineux;
    8. ALITEMENT PROLONGE
      Le traitement hormonal substitutif ne sera instaur qu’aprs l’valuation de la pathologie vasculaire et/ou mtabolique et une surveillance rgulire sera exerce, dans les situations suivantes
    9. INTERVENTION CHIRURGICALE
      – Le traitement hormonal substitutif ne sera instaur qu’aprs l’valuation de la pathologie vasculaire et/ou mtabolique et une surveillance rgulire sera exerce, dans les situations suivantes
      – en cas d’intervention chirurgicale programme, il est souhaitable d’interrompre le traitement un mois avant)
    10. DIABETE SEVERE
      Le traitement hormonal substitutif ne sera instaur qu’aprs l’valuation de la pathologie vasculaire et/ou mtabolique et une surveillance rgulire sera exerce, dans les situations suivantes
      -en particulier compliqu par une microangiopathie.
    11. HYPERTENSION ARTERIELLE
      Le traitement hormonal substitutif ne sera instaur qu’aprs l’valuation de la pathologie vasculaire et/ou mtabolique et une surveillance rgulire sera exerce, dans les situations suivantes
    12. ENDOMETRIOSE
      -Les risques et bnfices du traitement devront tre valus et surveills de prs chez les patientes prsentant cette pathologie.
    13. HYPERPLASIE UTERINE
      Les risques et bnfices du traitement devront tre valus et surveills de prs chez les patientes prsentant cette pathologie(hyperplasie de l’endomtre).
    14. FIBROME UTERIN
      Les risques et bnfices du traitement devront tre valus et surveills de prs chez les patientes prsentant cette pathologie.
    15. TUMEUR BENIGNE DU SEIN
      Les risques et bnfices du traitement devront tre valus et surveills de prs chez les patientes prsentant cette pathologie.
    16. LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE
      Les risques et bnfices du traitement devront tre valus et surveills de prs chez les patientes prsentant cette pathologie.
    17. TUMEUR HYPOPHYSAIRE
      prolactine.
      -Les risques et bnfices du traitement devront tre valus et surveills de prs chez les patientes prsentant cette pathologie.
    18. PORPHYRIE
      Les risques et bnfices du traitement devront tre valus et surveills de prs chez les patientes prsentant cette pathologie.
    19. LITHIASE DES VOIES BILIAIRES
      – Un risque augment de lithiase biliaire a t rapport chez les femmes mnopauses recevant des estrognes.
    20. CHOLESTASE
      Rcurrente.
      Une surveillance attentive doit tre exerce.
    21. PRURIT GRAVIDIQUE(ANTECEDENTS)
      Une surveillance attentive doit aussi tre exerce chez les patientes prsentant cette pathologie.
    22. INSUFFISANCE RENALE
      Une surveillance attentive doit aussi tre exerce chez les patientes prsentant cette pathologie.
    23. EPILEPSIE
      Une surveillance attentive doit aussi tre exerce chez les patientes prsentant cette pathologie.
    24. ASTHME
      Une surveillante attentive doit aussi tre exerce chez les patientes prsentant cette pathologie.
    25. CANCER DU SEIN (ANTECEDENTS FAMILIAUX)
      Une surveillance attentive doit aussi tre exerce chez les patientes prsentant cette pathologie.
    26. TROUBLES HEPATIQUES
      Une surveillante attentive doit aussi tre exerce chez les patientes prsentant cette pathologie.
    27. OTOSPONGIOSE
      Une surveillante attentive doit aussi tre exerce chez les patientes prsentant cette pathologie.

    Contre-Indications

    2. MALADIE THROMBOEMBOLIQUE (absolue)
      accident thromboembolique veineux ou artriel( notamment coronarien ou crbral) en volution.
    3. TUMEURS MALIGNES (absolue)
      estrogno-dpendante connue ou suspecte.
    4. TUMEUR DU SEIN (absolue)
      Tumeur maligne estrogno-dpendante connue ou suspecte.
    5. TUMEUR DE L’UTERUS (absolue)
      Tumeur maligne estrogno-dpendante connue ou suspecte.
    6. HEMORRAGIES GENITALES NON DIAGNOSTIQUEES (absolue)
    7. ATTEINTE HEPATIQUE SEVERE (absolue)
    8. HYPERSENSIBILITE A L’UN DES CONSTITUANTS
    9. CARDIOPATHIE EMBOLIGENE (relative)
      Bien que sous traitement les facteurs de coagulation ne soient pas modifis court terme, ce mdicament est aussi gnralement dconseill dans les situations suivantes (par mesure de prudence en l’absence de donnes pidmiologiques suffisantes).
    10. ANTECEDENTS THROMBOEMBOLIQUES (relative)
      -antcdent personnel thrombo-embolique veineux et document.
      Bien que sous traitement les facteurs de coagulation ne soient pas modifis court terme, ce mdicament est aussi gnralement dconseill dans les situations suivantes (par mesure de prudence en l’absence de donnes pidmiologiques suffisantes).
    11. GROSSESSE
      Ce mdicament n’a pas d’indication au cours de la grossesse.
      En clinique, les rsultats de nombreuses tudes pidmiologiques permettent d’carter ce jour, un risque malformatif, en dbut de grossesse, des estrognes administrs seuls ou en association.
      En consquence, la dcouverte d’une grossesse expose par mgarde aux estrognes (ou aux estroprogestatifs) ne justifie pas l’interruption de celle-ci.

    Surdosage

    Signes de l’intoxication :

    1. TENSION MAMMAIRE
    2. OEDEME
    3. ANXIETE
    4. IRRITABILITE

    Traitement

    Les effets d’un surdosage sont gnralement : sensation de tension mammaire, gonflement abdominopelvien, anxit, irritabilit. Ces signes disparaissent au retrait du dispositif ou lorsque la dose est rduite.

    Voies d’administration

    – 1 – TRANSDERMIQUE

    Posologie & mode d’administration

    Posologie :
    Appliquer Estraderm TTS 50 microgrammes/24h deux fois par semaine, c’est–dire renouveler le systme tous les trois ou quatre jours.
    Le traitement commence en gnral avec Estraderm TTS 50 microgrammes/24h mais l’analyse de la svrit de la
    symptomatologie prsente par la patiente peut orienter le choix initial quant la quantit d’estradiol prescrire.
    En fonction de l’volution clinique, la posologie doit tre adapte aux besoins individuels : l’apparition d’une sensation de tension
    des seins, de mtrorragies, d’une irritabilit indique en gnral que la dose est trop leve et doit tre diminue.
    Si la dose choisie n’a pas corrig les symptmes de dficit estrognique (persistance de bouffes de chaleur, sueurs nocturnes,
    scheresse vaginale…), il faut l’augmenter. Le traitement d’entretien doit toujours se faire avec la plus petite dose efficace.
    Estraderm TTS 50 microgrammes/24 h peut tre utilis selon le schma thrapeutique :
    – discontinu (de faon cyclique),
    pendant vingt quatre vingt huit jours, suivis d’un intervalle libre de deux sept jours. Durant cet intervalle, des hmorragies de privation peuvent apparatre.
    – continu, sans aucune priode d’arrt du traitement.
    Le traitement continu, non
    cyclique, peut tre indiqu chez les femmes hystrectomises ou dans le cas o des symptmes de dficit estrognique se manifestent nouveau fortement au cours de l’intervalle libre.
    Chez les femmes non hystrectomises, un progestatif doit tre ajout
    au moins douze jours par cycle pour s’opposer au dveloppement d’une hyperplasie endomtriale induite par l’estrogne.
    Le traitement squentiel par les progestatifs doit se faire selon le schma suivant :
    – si le traitement estrognique est administr
    de faon discontinue, le progestatif sera administr durant au moins les douze derniers jours du traitement par l’estradiol. Ainsi, il n’y aura aucune administration hormonale pendant l’intervalle libre de chaque cycle ;
    – si le traitement estrognique
    est administr de faon continue, il est recommand de prendre le progestatif durant au moins douze jours chaque mois.
    Dans les deux cas, des saignements peuvent apparatre aprs l’arrt du traitement par le progestatif.
    Le rapport bnfice/risque devra
    tre rvalu intervalles rguliers (tous les six mois) pour adapter ou arrter le traitement si ncessaire :
    – pendant toute la dure du traitement par Estraderm TTS 50 microgrammes ou
    – s’il s’agit d’un passage (switch) d’un autre traitement
    hormonal substitutif au traitement par Estraderm TTS 50 microgrammes/24h.
    Mode d’emploi :
    Une fois la feuille de protection dtache, Estraderm TTS doit immdiatement tre appliqu sur la peau qui doit tre propre, sche et indemne. Choisir un
    emplacement o les mouvements ne dterminent pas d’importants plis (abdomen, fesses ou rgion lombaire). La peau ne doit pas tre irrite ou traite par des produits huileux. L’estradiol tant dgrad par les rayons ultraviolets, le dispositif ne doit
    pas tre expos directement aux rayons du soleil.
    Estraderm TTS 50 microgrammes ne doit pas tre appliqu sur les seins. Il ne doit pas non plus tre appliqu 2 fois de suite au mme endroit.

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