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MORPHINE AGUETTANT 4 pour cent SANS CONSERVATEUR solution injectable

Introduction dans BIAM : 15/3/2000
Dernière mise à jour : 15/1/2001

• Identification de la spécialité
• Présentation et Conditionnement
• Composition
• Propriétés Thérapeutiques
• Indications Thérapeutiques
• Effets secondaires
• Précautions d’emploi
• Contre-Indications
• Surdosage
• Voies d’administration
• Posologie et mode d’administration
  

  Identification de la spécialité

  Forme : SOLUTION INJECTABLE
  
  Usage : adulte, enfant et nourrisson
  
  Etat : commercialisé
  
  Laboratoire : AGUETTANT

  Produit(s) : MORPHINE AGUETTANT

  Evénements :

  1. rectificatif d’AMM
  2. octroi d’AMM 19/8/1999
  3. publication JO de l’AMM 11/1/2000
  4. mise sur le marché 2/3/2000

  Présentation et Conditionnement

  Conditionnement 1

  Numéro AMM : 351564-4
  
  10
  ampoule(s)
  1
  ml
  verre

  Evénements :

  1. agrément collectivités 8/6/2000

  
  Lieu de délivrance : officine et hôpitaux
  
  Etat actuel : commercialisé
  
  Conservation (dans son conditionnement) : 12
  mois
  
  A L’ABRI DE LA LUMIERE

  Régime : stupéfiants

  Réglementation des prix :
  non remboursé
  
  Prix Pharmacien HT : 289.07 F
  
  Prix public TTC : 352.60 F
  
  TVA : 2.10 %

  Conditionnement 2

  Numéro AMM : 561655-6
  
  100
  ampoule(s)
  1
  ml
  verre

  Evénements :

  1. agrément collectivités

  
  Lieu de délivrance : hôpitaux
  
  Etat actuel : commercialisé
  
  Conservation (dans son conditionnement) : 12
  mois
  
  A L’ABRI DE LA LUMIERE

  Régime : stupéfiants
  

  Composition

  Expression de la composition : EXPRIME POUR :

  Principes actifs

  • MORPHINE CHLORHYDRATE 4 g
    Une ampoule de 10 ml contient 400 mg de chlorhydrate de morphine.

  Principes non-actifs

  • CHLORURE DE SODIUM excipient
  • EAU POUR PREPARATIONS INJECTABLES excipient

  Propriétés Thérapeutiques

  2. ANALGESIQUE MORPHINIQUE (ALCALOIDE DE L’OPIUM) (principale)
     Bibliographie : Classe ATC : N02A-A01.
     Action sur le système nerveux central :
     La morphine est dotée d’une action analgésique dose-dépendante. Elle peut agir sur le comportement psychomoteur et provoquer, selon les doses et le terrain, sédation ou excitation.
     Sur les centres respiratoires et celui de la toux, la morphine exerce, dès les doses thérapeutiques, une action dépressive. Les effets dépresseurs respiratoires de la morphine s’atténuent en cas d’administration chronique. L’action de la morphine sur le centre du vomissement (via la zone chémoréceptrice, stimulable notamment par la douleur, et le centre cochléovestibulaire) et sur la vidange gastrique (cf infra) lui confère des propriétés émétisantes variables.
     La morphine provoque enfin un myosis d’origine centrale.
     Action sur le muscle lisse :
     La morphine diminue le tonus et le péristaltisme des fibres longitudinales, et augmente le tonus des fibres circulaires, ce qui provoque un spasme des sphincters (pylore, valvule iléocæcale, sphincter anal, sphincter d’Oddi, sphincter vésical).
     * Propriétés pharmacocinétiques :
     – Résorption :
     La résorption sanguine par voie péridurale (plexus veineux important) est plus rapide que par voie intrathécale (petits capillaires médullaires), d’où une action analgésique plus longue par voie intrathécale. Par voies péridurale et intrathécale, la diffusion supraspinale est retardée.
     La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administrées par voie sous-cutanée est de 50%.
     La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administrées par voie intraveineuse est de 30%.
     Distribution :
     Après résorption, la morphine est liée aux protéines plasmatiques dans la proportion de 30%. La morphine traverse la barrière hématoencéphalique et le placenta.
     Métabolisme :
     La morphine est métabolisée de façon importante en dérivés glucuronoconjugués qui subissent un cycle entérohépatique. Le 6-glucuronide et la normorphine sont deux métabolites actifs de la substance mère.
     Elimination :
     La demi-vie plasmatique de la morphine est variable (2 à 6 heures).
     L’élimination des dérivés glucuronoconjugués se fait essentiellement par voie urinaire, à la fois par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.
     L’élimination fécale est faible (10%).

  Indications Thérapeutiques

  2. ***
     Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible.
  3. DOULEUR REBELLE

  Effets secondaires

  2. CONSTIPATION (FREQUENT)
     En cas d’administration chronique, la constipation ne régresse pas spontanément et doit être prise en charge.
     Effet prévisible, qui doit donc être anticipé afin d’optimiser le traitement et qui peut nécessiter une thérapeutique correctrice.
  3. SOMNOLENCE (FREQUENT)
     En règle générale transitoire, sa persistance doit faire rechercher une cause associée.
     Effet prévisible, qui doit donc être anticipé afin d’optimiser le traitement et qui peut nécessiter une thérapeutique correctrice.
  4. NAUSEE (FREQUENT)
     En règle générale transitoire, sa persistance doit faire rechercher une cause associée.
     Effet prévisible, qui doit donc être anticipé afin d’optimiser le traitement et qui peut nécessiter une thérapeutique correctrice.
  5. VOMISSEMENT (FREQUENT)
     En règle générale transitoire, sa persistance doit faire rechercher une cause associée.
     Effet prévisible, qui doit donc être anticipé afin d’optimiser le traitement et qui peut nécessiter une thérapeutique correctrice.
  6. CONFUSION MENTALE
     Condition(s) Exclusive(s) :
     SUJET AGE
  7. EXCITATION PSYCHOMOTRICE
     Condition(s) Exclusive(s) :
     SUJET AGE
  8. CAUCHEMAR
     Condition(s) Exclusive(s) :
     SUJET AGE
  9. HALLUCINATION
     Condition(s) Exclusive(s) :
     SUJET AGE
  10. DEPRESSION RESPIRATOIRE
  11. APNEE
  12. HYPERTENSION INTRACRANIENNE
      Qu’il convient de traiter dans un premier temps.
  13. DYSURIE
      Condition(s) Exclusive(s) :
      ADENOME PROSTATIQUE
      STENOSE URETRALE
  14. RETENTION D’URINE
      Condition(s) Exclusive(s) :
      ADENOME PROSTATIQUE
      STENOSE URETRALE
  15. PRURIT
      Condition(s) Exclusive(s) :
      VOIE INTRATHECALE
      VOIE PERIDURALE
  16. ROUGEUR
      Condition(s) Exclusive(s) :
      VOIE INTRATHECALE
      VOIE PERIDURALE
  17. SYNDROME DE SEVRAGE
      Condition(s) Exclusive(s) :
      ARRET BRUTAL DU TRAITEMENT

      Bâillements, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, anorexie, crampes abdominales, diarrhées, myalgies, arthralgies.

  Précautions d’emploi

  2. MISE EN GARDE
     En raison de sa concentration, la présentation en ampoule de 10 ml est destinée à des patients en cours de traitement morphinique et particulièrement adaptée aux techniques d’administration continue chez l’adulte.
     Dans le contexte du traitement de la douleur, l’augmentation des doses, même si celles-ci sont élevées, ne relève pas le plus souvent d’un processus d’accoutumance.
     Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l’état du patient. Elle témoigne le plus souvent d’un authentique besoin en analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.
     La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu, en dehors de son utilisation dans le traitement de la douleur, à une utilisation détournée (mésusage) : dépendance physique et psychique peuvent alors s’observer, ainsi qu’une tolérance (accoutumance) se développant à la suite d’administrations répétées.
     Des antécédents de toxicomanie ne contre-indiquent toutefois pas la prescription de morphine si celle-ci apparaît indispensable au traitement de la douleur.
     En fonction de la durée du traitement, de la dose administrée et de l’évolution de la douleur, l’arrêt de la morphine pourra être réalisé de manière progressive pour éviter un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage est caractérisé par les symptômes suivants : bâillements, anxiété, irritabilité, insomnie, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, myalgies, arthralgies.
     L’utilisation de morphine injectable doit s’accompagner d’une surveillance de l’intensité de la douleur, de la vigilance et de la fonction respiratoire, de manière d’autant plus rapprochée qu’il s’agit d’une douleur aiguë, que l’instauration du traitement est récente et que la voie est centrale. La somnolence constitue un signe d’appel de décompensation respiratoire.
  3. HYPOVOLEMIE
     En cas d’hypovolémie, la morphine peut induire un collapsus. L’hypovolémie sera donc corrigée avant l’administration de morphine.
  4. INSUFFISANCE RENALE
     L’élimination rénale de la morphine, sous la forme d’un métabolite actif, impose de débuter le traitement à posologie réduite, en adaptant par la suite, comme chez tout patient, les doses ou la fréquence d’administration à l’état clinique.
  5. TRAITEMENT ASSOCIE
     Lorsque l’étiologie de la douleur est traitée simultanément : il convient alors d’adapter les doses de morphine aux résultats du traitement appliqué.
  6. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
     La fréquence respiratoire sera surveillée attentivement. La somnolence constitue un signe d’appel d’une décompensation.
     
     Il importe de diminuer les doses de morphine lorsque d’autres traitements antalgiques d’action centrale sont prescrits simultanément, car cela favorise l’apparition brutale d’une insuffisance respiratoire.
  7. INSUFFISANCE HEPATIQUE
     L’administration de morphine doit être prudente et accompagnée d’une surveillance clinique.
  8. SUJET AGE
     Leur sensibilité particulière aux effets antalgiques mais aussi aux effets indésirables centraux (confusion) ou d’ordre digestif, associée à une baisse physiologique de la fonction rénale, doit inciter à la prudence, en réduisant notamment la posologie initiale de moitié.
     
     Les coprescriptions, lorsqu’elles comportent des antidépresseurs tricycliques notamment, augmentent a fortiori la survenue d’effets indésirables comme la confusion ou la constipation.
     
     Une pathologie urétroprostatique, fréquente dans cette population, expose au risque de rétention urinaire.
     
     L’usage de la morphine ne doit pas pour autant être restreint chez le sujet âgé dès l’instant qu’il s’accompagne de ces précautions.
  9. NOURRISSONS DE MOINS DE 3 MOIS
     Les effets de la morphine sont plus intenses et prolongés par défaut de maturation de son métabolisme. Les doses initiales doivent être réduites. La surveillance se fera en unité de soins intensifs pour le traitement des douleurs aiguës. L’instauration d’un traitement chronique doit se faire sous surveillance hospitalière.
  10. CONSTIPATION
      Il est impératif de rechercher et de prendre en charge toute constipation ou un syndrome occlusif avant et pendant le traitement.
  11. HYPERTENSION INTRACRANIENNE
      En cas d’augmentation de la pression intracrânienne, l’utilisation de la morphine au cours des douleurs chroniques devra être prudente.
  12. TROUBLES MICTIONNELS
      Il existe un risque de dysurie ou de rétention d’urine, principalement avec les voies intrathécale et péridurale.
  13. GROSSESSE
      Les études effectuées chez l’animal gravide ont montré que l’utilisation de la morphine pouvait être associée à des anomalies.
      Chez l’homme, les données ne mettent en évidence aucun effet malformatif ou ftotoxique de la morphine.
      En fin de grossesse, des posologies élevées, même en traitement bref, sont susceptibles d’entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né. La naloxone doit être disponible pour traiter une possible dépression respiratoire chez le nouveau-né.
      Au cours des trois derniers mois de la grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l’origine d’un syndrome de sevrage chez le nouveau-né avec irritabilité, vomissements, convulsions et létalité accrue.
      En conséquence, il est recommandé de ne pas utiliser la morphine pendant la grossesse, sauf en l’absence d’alternative thérapeutique et après avoir pris en compte le bénéfice pour la mère et le risque potentiel pour le ftus.
      En fin de grossesse, en cas de prises ponctuelles élevées, de traitement chronique, voire de toxicomanie, une surveillance néonatale doit être envisagée, afin de prévenir les risques de dépression respiratoire ou de sevrage chez l’enfant.
  14. SPORTIFS
      La morphine induit une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
  15. CONDUCTEURS DE VEHICULES
      En raison de la baisse possible de vigilance induite par ce médicament, l’attention est attirée sur les risques liés à la conduite d’un véhicule et à l’utilisation d’une machine, principalement à l’instauration du traitement et en cas d’association avec d’autres dépresseurs du système nerveux central.

  Contre-Indications

  2. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
     Décompensée (en l’absence de ventilation artificielle).
  3. INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE SEVERE
     Avec encéphalopathie.
  4. TRAUMATISME CRANIEN
  5. HYPERTENSION INTRACRANIENNE
     Liées aux voies d’administration péridurale, intrarachidienne et intraventriculaire :
     Hypertension intracrânienne évolutive (métastases).
  6. EPILEPSIE
     Non contrôlée.
  7. ASSOCIATION MEDICAMENTEUSE
     – Buprénorphine, nalbuphine, pentazocine (Aagonistes-antagonistes morphiniques) :
     Diminution de l’effet antalgique par blocage compétitif des récepteurs, avec risque d’apparition d’un syndrome de sevrage.
  8. ALLAITEMENT (relative)
     En raison du passage de la morphine dans le lait maternel, l’allaitement est généralement déconseillé.
  9. TROUBLES DE L’HEMOSTASE
     Condition(s) Exclusive(s) :
     VOIE PERIDURALE
     VOIE INTRATHECALE
     VOIE INTRAVENTRICULAIRE

     Au moment de la réalisation de l’acte.

  10. INFECTION CUTANEE
      Condition(s) Exclusive(s) :
      VOIE PERIDURALE
      VOIE INTRATHECALE
      VOIE INTRAVENTRICULAIRE

      Régionale ou générale, en évolution.

  Surdosage

  Signes de l’intoxication :

  1. SOMNOLENCE
  2. DEPRESSION RESPIRATOIRE
  3. MYOSIS
  4. HYPOTENSION ARTERIELLE
  5. HYPOTHERMIE
  6. COMA

  Traitement
  
  Symptômes :
  La somnolence constitue un signe d’appel précoce de l’apparition d’une décompensation respiratoire.
  Myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma sont également observés.
  Conduite d’urgence :
  – Arrêt de la morphine en cours.
  –
  Stimulation-ventilation assistée, avant réanimation cardiorespiratoire en service spécialisé.
  – Traitement spécifique par la naloxone : mise en place d’une voie d’abord avec surveillance pendant le temps nécessaire à la disparition des symptômes.
  

  Voies d’administration

  – 1 – SOUS-CUTANEE
  
  – 2 – INTRAVEINEUSE
  
  – 3 – EPIDURALE
  
  – 4 – INTRATHECALE
  
  

  Posologie & mode d’administration

  Posologie usuelle :
  La relation dose-efficacité-tolérance est très variable d’un patient à l’autre. Il est donc important d’évaluer fréquemment l’efficacité et la tolérance, et d’adapter la posologie progressivement en fonction des besoins du patient.
  Il n’y a pas de dose maximale tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.
  La voie intramusculaire n’est pas recommandée car elle est douloureuse et ne présente pas d’avantage cinétique par rapport à la voie sous-cutanée.
  Les voies
  péridurale, intrathécale et intraventriculaire, nécessitent que :
  – la morphine utilisée soit sans conservateur.
  – la solution soit filtrée avant l’injection à travers un filtre de 0.22 microm. (pour prévenir une éventuelle contamination particulaire
  suite à l’ouverture de l’ampoule).
  Ordre d’équivalence des doses selon la voie d’administration, à titre indicatif :
  – voie orale : 1 mg,
  – voie sous cutanée : 1/2 à 1/3 mg,
  – voie intraveineuse : 1/2 à 1/3 mg,
  – voie péridurale : 1/10 à 1/20 mg,
  – voie
  intrathécale : 1/50 à 1/200 mg.
  L’administration simultanée de morphine par deux voies d’administration différentes est à éviter car elle expose à un risque de surdosage en raison des différences cinétiques entre les différentes voies
  d’administration.
  1 / Traitement des douleurs aiguës (notamment post-opératoires) :
  a – Voies intraveineuse et sous-cutanée :
  – Adulte :
  La morphine est le plus souvent administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée (ªpar titrationº), à la
  dose d’1 à 3 mg (en fonction du terrain, principalement de l’âge du patient) toutes les 10 minutes environ, jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante (ou apparition d’effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
  Si un traitement
  relais s’avère nécessaire, il peut être fait appel soit à des injections sous-cutanées de 5 à 10 mg toutes les 4 à 6 heures, soit à une analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse avec des bolus de 0.5 à 1 mg suivis d’une période sans injection
  possible (ªpériode réfractaireº) d’environ 10 minutes.
  La morphine en perfusion intraveineuse (1 à 5 mg/h) est habituellement réservée à des patients en ventilation contrôlée en service de réanimation.
  – Enfant :
  La morphine est le plus souvent
  administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée (ªpar titrationº). Une dose initiale de 0.025 0.1 mg/kg (en fonction du terrain, principalement de l’âge du patient) est suivie, si besoin, de bolus d’environ 0.025 mg/kg toutes les 5 à 10
  minutes, jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante (ou apparition d’effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
  Si un traitement relais s’avère nécessaire, il peut être fait appel à une perfusion intraveineuse continue de 0.01
  à 0.02 mg/kg/h sous surveillance en salle de réveil ou en soins intensifs.
  L’analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse peut être réalisable à partir de 6 ans, les bolus sont de 0.015 à 0.02 mg/kg, suivis d’une période sans injection possible
  (ªpériode réfractaireº) de 10 à 15 minutes. Il peut y être associé une dose continue de 0.005 à 0.02 mg/kg/h.
  En raison de son caractère douloureux, la voie sous-cutanée n’est pas recommandée chez l’enfant.
  b – Voie péridurale :
  – Adulte : 2 à 6 mg
  toutes les 12 à 24 heures.
  – Enfant : 0.03 à 0.05 mg/kg, à renouveler si besoin en fonction de la surveillance clinique après 12 à 24 heures.
  c – Voie intrathécale :
  – Adulte : 0.1 à 0.2 mg toutes les 12 à 24 heures.
  2 / Traitement des douleurs
  chroniques (notamment d’origine cancéreuse) :
  a – Doses initiales en fonction de la voie d’administration :
  Rapportées au poids, les doses chez l’enfant et chez l’adulte sont équivalentes.
  – Voie sous-cutanée :
  Chez les patients n’ayant pas de
  traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0.5 mg/kg/j (classiquement30 mg/j chez l’adulte), en perfusion continue de préférence (plutôt qu’en injections itératives toutes les 4 à 6 heures).
  Chez les
  patients recevant auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d’emblée à une posologie supérieure.
  – Voie
  intraveineuse :
  Chez les patients n’ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de 0.3 mg/kg/j (classiquement 20 mg/j chez l’adulte), en perfusion continue de préférence.
  Chez les patients recevant
  auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera le tiers de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d’emblée à une posologie supérieure.
  Chez les patients présentant
  des douleurs d’intensité variable dans la journée, il est possible d’utiliser un système d’analgésie contrôlée par le patient ; une perfusion continue (à la posologie habituelle) sera associée à des bolus auto-administrables, équivalant à environ une
  heure de perfusion. Chaque bolus sera suivi d’une période sans injection possible (ªpériode réfractaireº) de 10 minutes minimum.
  – Voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire :
  Au cours des douleurs chroniques, il sera fait appel à ces voies
  lorsque les autres modes d’administration sont responsables d’effets indésirables inacceptables.
  A titre indicatif :
  – la posologie quotidienne initiale par voie péridurale, répartie en une ou deux injections, est d’environ 1/10ème de la posologie
  parentérale,
  – la posologie quotidienne initiale par voie intrathécale, répartie en une ou deux injections, est 1/100ème de la posologie parentérale,
  – la voie intraventriculaire est exceptionnellement utilisée par certains spécialistes (la posologie de
  départ est de l’ordre de 0.1 à 0.2 mg/24 h).
  b – Adaptation posologique :
  – Fréquence de l’évaluation (degré de soulagement de la douleur, présence d’effet indésirable) :
  Il ne faut pas s’attarder sur une posologie qui s’avère inefficace. Le patient
  doit donc être vu de manière rapprochée, principalement à l’instauration du traitement, tant que la douleur n’est pas contrôlée.
  – Augmentation de la posologie :
  Si la douleur n’est pas contrôlée, il convient d’augmenter la posologie quotidienne de
  morphine d’environ 30 à 50%. Dans ce processus d’ajustement des doses, il n’y a pas de limite supérieure tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.

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