LOVENOX 60 mg/0.6 ml solution injectable en amp (arrt de commercialisation)
LOVENOX 60 mg/0.6 ml solution injectable en amp (arrt de commercialisation)
Introduction dans BIAM : 16/12/1992
Dernière mise à jour : 8/7/1999
- Identification de la spécialité
- Présentation et Conditionnement
- Composition
- Propriétés Thérapeutiques
- Indications Thérapeutiques
- Effets secondaires
- Précautions d’emploi
- Contre-Indications
- Surdosage
- Voies d’administration
- Posologie et mode d’administration
Identification de la spécialité
Forme : SOLUTION INJECTABLE
Etat : arrt de commercialisation
Laboratoire : BELLONProduit(s) : LOVENOX
Evénements :
- octroi d’AMM 30/8/1991
- mise sur le march 21/9/1992
- publication JO de l’AMM 30/9/1992
- arrt de commercialisation 1/1/1995
Présentation et Conditionnement
Numéro AMM : 334242-2
2
ampoule(s)
0.60
ml
verreEvénements :
- inscription liste sub. vnneuses 31/1/1989
- agrment collectivits 6/9/1992
- arrt de commercialisation 1/1/1995
- radiation collectivits 10/10/1997
Lieu de délivrance : hpitaux
Etat actuel : arrt de commercialisation
Conservation (dans son conditionnement) : 18
mois
A L’ABRI DE LA CHALEURComposition
Expression de la composition : par unit de prise, soit pour :
Volume : 0.60
ml- ENOXAPARINE SODIQUE 60 mg
- EAU POUR PREPARATIONS INJECTABLES excipient
- ANTITHROMBOTIQUE (HEPARINIQUE) (principale)
Bibliographie : Classe ATC : B01A-B05.
L’noxaparine est une hparine de basse masse molculaire dans laquelle l’intensit des activits antithrombotique et anticoagulante de l’hparine standart ont t dissocies. Elle est caractrise par une activit anti-Xa leve (100 UI/ml) et une faible activit anti-IIa ou antithrombinique (28 UI/ml). Le rapport entre ces 2 activits est d’environ 3.6.
Aux doses prconises dans les diffrentes indications, l’noxaparine n’allonge pas le temps de saignement. Aux doses prophylactiques elle n’entrane pas de modification notable du TCA. Elle ne modifie pas l’agrgation plaquettaire, ni la fixation du fibrinogne sur les plaquettes.
- ***
Traitement des thromboses veineuses profondes constitues. - THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE(TRAITEMENT)
- HEMORRAGIE
Elles surviennent essentiellement en prsence de facteurs de risque associs : lsions organiques susceptibles de saigner, certaines associations mdicamenteuses. - THROMBOPENIE (RARE)
D’authentiques thrombocytopnies, parfois thrombosantes, ont t rapports. Leur prvalence est encore mal value, leur prvention repose essentiellement sur l’interrogatoire et sur la surveillance systmatique et rgulire de la numration plaquettaire, ainsi que sur l’arrt de l’hparine de bas poids molculaire avant le 10me jour. - NECROSE CUTANEE (RARE)
Quelques rares observations de ncrose cutane survenant gnralement au point d’injection, ont t signales avec les hparines non fractionnes et les hparines de bas poids molculaire. Ces phnomnes sont prcds par l’apparition de purpura ou de placards rythmateux, infiltrs et douloureux, avec ou sans signes gnraux. Dans ce cas, il est ncessaire de suspendre immdiatement le traitement. - HEMATOME AU POINT D’INJECTION (EXCEPTIONNEL)
L’administration par voie sous-cutane peut entraner l’apparition de petits hmatomes au point d’injection. L’importance et la frquence de ces derniers sont majores par le non-respect de la technique d’injection prconise. Dans certains cas, on peut noter, au niveau des points d’injection, la formation de nodules fermes qui ne traduisent pas un enkystement de l’hparine administre mais une raction inflammatoire. Ces nodules disparaissent au bout de quelques jours d’volution et ne doivent pas constituer un motif d’arrt du traitement. - REACTION ALLERGIQUE (RARE)
Cutanes ou gnrales.
Dans certains cas, leur existence doit conduire l’arrt du mdicament. - TRANSAMINASES(AUGMENTATION)
- OSTEOPOROSE
Le risque d’ostoporose ne peut tre exclu, comme avec les hparines non fractionnes, lors de traitements de plusieurs mois.
- MISE EN GARDE
– Quantification :
Les diffrentes spcialits d’Hparines de bas poids molculaire ont des concentrations exprimes dans des sytmes diffrents : units non identiques ou mg. Il y a donc lieu d’tre particulirement vigilant et de respecter le mode d’emploi spcifique de chacune des spcialits. - NE PAS INJECTER PAR VOIE INTRAMUSCULAIRE
- ANESTHESIE LOCALE
En cas de rachianesthsie ou d’anesthsie pridurale: prudence en l’absence de schma thrapeutique valid. - SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
A – Surveillance plaquettaire :
Le risque de thrombocytopnie grave, parfois thrombosante, induite sous hparine et d’origine immunologique, existe aussi avec les hparines de bas poids molculaire ; il apparat essentiellement entre le 5 me et le vingt et unime jour suivant l’instauration du traitement hparinique (avec un pic de frquence aux environs du dixime jour) mais peut survenir beaucoup plus prcocment lorsqu’existent des antcdents de thrombocytopnie sous hparine. Pour cette raison, ceux-ci seront systmatiquement recherchs au cours d’un interrogatoire approfondi.
En outre, le risque de rcidive, en cas de rintroduction de l’hparine, peut persister plusieurs annes, voire indfiniment.
En consquence, une surveillance de la numration plaquettaire est requise, quelles que soient l’indication du traitement et la posologie administre.
Trois situations peuvent se prsenter :
*Sujet sans antcdent de thrombocytopnie sous hparine
Pratiquer une numration plaquettaire avan traitement puis deux fois par semaine pendant vingt et un jours; au del de cette priode, si un traitement prolong s’avre ncessaire dans certains cas particuliers, ce rythme de contrle peut tre port une fois par semaine, et cela jusqu’ l’arrt du traitement.
En pratique, toute baisse significative (30 40% de la valeur initiale) de la numration plaquettaire doit donner l’alerte, et cela avant mme que cette valeur n’atteigne un seuil critique. La constatation d’une diminution du nombre des plaquettes impose dans tous les cas :
.un contrle immdiat de cette numration,
.la suspension du traitement hparinique, si la baisse est confirme voire accentue lors de ce contrle,
.le relais par les anticoagulants oraux, si une protection antithrombotique est encore ncessaire ce stade.
*Sujet avec antcdent de thrombocytopnie sous hparine
La rcidive ventuellement gravissime, peut alors survenir aprs un dlai trs bref, et ce quels que soient l’intervalle entre la thrombocytopnie induite par l’hparine dans le pass et la situation conduisant la rexposition, d’une part, et la nature de l’hparine auparavant responsable, d’autre part. Les tests d’aggrgation plaquettaire in vitro peuvent tre pratiqus mais leur sensibilit ne leur permet pas d’tre prdictifs de faon absolue.
Il convient donc :
. chaque fois que cela est possible, de recourir d’autres moyens antithrombotiques ;
. si l’option d’un traitement par hparine de bas poids molculaire est nanmoins retenue, de renforcer ds le premier jour la surveillance clinique et biologique (numrations au moins quotidiennes), et de limiter le plus possible la dure du traitement, en dbutant immdiatement, si besoin, le traitement par les antivitamines K.
*Phase aigu d’une thrombocytopnie sous hparine :
Dans tous les cas, elle constitue une situation d’urgence.
Dans ces conditions, la conduite tenir ne repose pas sur le rsultat des tests d’aggrgation plaquettaire in vitro; en effet, seul quelques laboratoires spcialiss les pratiquent en routine et le rsultat est obtenu, dans le meilleur des cas, au bout de plusieurs heures. Le risque majeur est donc de poursuivre un traitement hparinique l’origine de thrombocytopnie et pouvant voluer vers la thrombose.
-Si la poursuite de l’hparinisation semble indispensable:
exceptionnellement, on peut tenter la substitution par une autre hparine de bas poids molculaire. Toutefois, mme si le rsultat du test d’aggrgation croise in vitro est ngatif, l’entretien ou l’aggravation de la thrombopnie et/ou de la thrombose reste possible.
-Si la poursuite de l’hparinisation peut tre vite :
on veillera ce qu’elle soit immdiatement relaye par les anticoagulants orau ; un traitement anti-aggrgant plaquettaire peut tre envisag durant le temps ncessaire l’quilibration par l’antivitamine K.
B – Relais de l’hparine par les anticoagulants oraux :
Renforcer alors la surveillance clinique et biologique (temps de Quick exprim en INR) pour contrler l’effet des anticoagulants oraux .
C – Contrle de l’activit anti-facteur Xa :
* durant le traitement curatif : La mesure de l’activit anti-Xa peut tre effectue afin d’apprcier la sensibilit individuelle des patients, en particulier en cas d’inefficacit clinique, d’hmorragies ou d’insuffisance rnale ; le prlvement doit tre fait au deuxime jour de traitement, entre la troisime et la quatrime heure aprs l’injection; la zone thrapeutique habituellement retenue se situe entre 0,5 et 1,2 UI anti-Xa/ml. - INSUFFISANCE RENALE
Prudence. - INSUFFISANCE HEPATIQUE
Prudence. - HYPERTENSION ARTERIELLE NON CONTROLEE
Prudence. - ULCERE DIGESTIF(ANTECEDENTS)
Prudence. - LESIONS ORGANIQUES SUSCEPTIBLES DE SAIGNER
Prudence. - MALADIE VASCULAIRE DE LA CHORIORETINE
Prudence. - PERIODE POST-OPERATOIRE
Aprs chirurgie du cerveau et de la moelle pinire. - GROSSESSE
Les tudes ralises chez l’animal n’ont pas montr d’action tratogne ou foetotoxique.
En clinique, une tude ralise sur un petit effectif ont montr que l’noxaparine ne traversait pas le placenta au cours du deuxime trimestre de la grossesse. A l’heure actuelle, il existe un nombre peu lev d’observations de grossesse dont l’volution soit connue. Par mesure de prudence, son utilisation reste dconseille.
Si une anesthsie pridurale est envisage, il convient, dans la mesure du possible, de suspendre le traitement hparinique, au plus tard dans le 12 heures qui prcdent l’anesthsie, pour un traitement prventif. - ALLAITEMENT
La rsorption digestive chez le nouveau-n tant a priori improbable, un traitement par une hparine de bas poids molculaire n’est pas contre-indiqu chez la femme qui allaite.
- THROMBOCYTOPENIE
Lors d’antcdents de thrombocytopnie sous noxaparine ou sous une autre hparine, fractionne ou non : l’utilisation est viter chaque fois que possible. Toutefois, si l’hparinisation apparat indispensable, se reporter aux prcautions d’emploi : surveillance plaquettaire, sujet avec antcdent de thrombocytopnie sous hparine. - MANIFESTATIONS HEMORRAGIQUES
Ou tendances hmorragiques lies des troubles de l’hmostase (les coagulations intravasculaires dissmines peuvent tre une exception cette rgle, lorsqu’elles ne sont pas lies un traitement par l’hparine, se reporter aux prcautions d’emploi : surveillance plaquettaire). - LESIONS ORGANIQUES SUSCEPTIBLES DE SAIGNER
- ENDOCARDITE BACTERIENNE AIGUE
En dehors de celle survenant sur prothse mcanique. - ACCIDENT VASCULAIRE CEREBRAL HEMORRAGIQUE
- HYPERSENSIBILITE A CE PRODUIT
- ASSOCIATION MEDICAMENTEUSE (relative)
Association la ticlopidine, l’acide actylsalicylique, les AINS, le dextran 40.
Traitement
– En cas d’ingestion massive d’hparine de bas poids molculaire (aucun cas rapport), aucune consquence grave n’est, a priori, redouter, compte tenu de la trs faible rsorption du produit au niveau gastrique et intestinal.
– Le surdosage accidentel
aprs administration sous-cutane de doses massives d’hparine de bas poids molculaire pourrait entraner des complications hmorragiques. La neutralisation peut tre effectue par l’injection intraveineuse lente de protamine (sulfate ou chlorhydrate).
La dose de protamine utile est fonction : *de la dose d’hparine injecte : (on peut utiliser 100 units anti-Xa de protamine pour neutraliser l’activit de 100 UI d’hparine de bas poids molculaire.
*du temps coul depuis l’injection de l’hparine,
avec ventuellement une rduction des doses de l’antidote.
Nanmoins, il n’est pas possible de neutraliser totalement l’activit anti-Xa. Par allaieurs, la cintique de rsorption de l’hparine de bas poids molculaire peut rendre cette neutralisation
transitoire.
Il peut alors tre ncessaire de fragmenter la dose totale calcule de protamine en plusieurs injections (2 4), rparties sur 24 heures.
Voies d’administration
Posologie & mode d’administration
Posologie Usuelle :
un milligramme d’noxaparine conrrespond cent units internationales anti-Xa.
– Traitement curatif :
Toute suspicion de thrombose veineuse profonde doit tre confirme rapidement par des examens adapts.
* Frquence
d’administration :
Deux injection par jour, espaces de douze heures.
* Dose administre :
La dose par injection est de cent Units Internationales par kilo.
*Dure de traitement :
L’utilisation de l’hparine de bas poids molculaire ne doit pas excder
10 jours, dlai d’quilibration par les antivitamines K inclus (cf Prcautions d’emploi : surveillance plaquettaire). Le traitement anticoagulant oral, est donc, sauf contre-indication, initi le plus tt possible.
*Surveillance biologique :
La
surveillance de la numration plaquettaire est imprative pendant toute la dure de l’hparinothrapie.
La mesure de l’activit anti-Xa peut tre effectue (mthode amidolytique de prfrence) afin d’apprcier la sensibilit individuelle des patients,
en particulier en cas d’inefficacit clinique, d’hmorragies ou d’insuffisance rnale ; le prlvement doit tre fait au deuxime jour de traitement, entre la troisime et la quatrime heure aprs l’injection; la zone thrapeutique habituellement
retenue se situe entre 0,5 et 1 UI anti-Xa/ml .
.
Mode d’Emploi :
– L’noxaparine doit tre injecte par voie sous-cutane en traitement prophylactique, et par voie intravasculaire au cours de l’hmodialyse.
Ne pas injecter par voie
intramusculaire.
-Technique d’injection sous-cutane :
L’utilisation de seringues de haute prcision et d’aiguilles de trs fin calibre (zro millimtre cinq de diamtre) est recommande.
Il convient de mesurer exactement le volume injecter l’aide
d’une seringue gradue.
L’injection sous-cutane de l’noxaparine doit tre ralise de prfrence chez le patient en dcubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutan de la ceinture abdominale antro-latrale et postro-latrale, alternativement du ct
droit et du ct gauche.
L’injection proprement dite consiste introduire l’aiguille perpendiculairement, et non tangentiellement, sur toute sa longueur, dans l’paisseur d’un pli cutan ralis entre le pouce et l’index de l’oprateur. Ce pli cutan
doit tre maintenu pendant toute la dure de l’injection.