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MORPHINE SANS CONSERVATEUR LAVOISIER 20 mg/1 ml solution injectable

Introduction dans BIAM : 2/7/1996
Dernière mise à jour : 28/2/2000

• Identification de la spécialité
• Présentation et Conditionnement
• Composition
• Propriétés Thérapeutiques
• Indications Thérapeutiques
• Effets secondaires
• Précautions d’emploi
• Contre-Indications
• Surdosage
• Voies d’administration
• Posologie et mode d’administration
  

  Identification de la spécialité

  Forme : SOLUTION INJECTABLE
  
  Etat : commercialisé
  
  Laboratoire : CHAIX & DU MARAIS

  Produit(s) : MORPHINE LAVOISIER

  Evénements :

  1. publication JO de l’AMM 1/1/1962
  2. octroi d’AMM 12/6/1962
  3. mise sur le marché 1/1/1963
  4. validation de l’AMM 8/8/1997

  Présentation et Conditionnement

  Conditionnement 1

  Numéro AMM : 344109-3
  
  10
  ampoule(s) bouteille(s)
  1
  ml
  verre

  Evénements :

  1. inscription SS 26/3/1998

  
  Lieu de délivrance : officine
  
  Etat actuel : commercialisé
  
  Conservation (dans son conditionnement) : 36
  mois
  
  A L’ABRI DE LA LUMIERE

  Régime : stupéfiants

  Réglementation des prix :
  remboursé
  65 %
  
  Prix Pharmacien HT : 52.72 F
  
  Prix public TTC : 72.10 F
  
  TVA : 2.10 %

  Conditionnement 2

  Numéro AMM : 553533-2
  
  100
  ampoule(s) bouteille(s)
  1
  ml
  verre

  Evénements :

  1. agrément collectivités 26/3/1998

  
  Lieu de délivrance : hôpitaux
  
  Etat actuel : commercialisé
  
  Conservation (dans son conditionnement) : 36
  mois
  
  A L’ABRI DE LA LUMIERE

  Régime : stupéfiants
  
  Prix Pharmacien HT : 410 F
  

  Composition

  Expression de la composition : par unité de prise, soit pour :
  
  Volume : 1
  ml

  Principes actifs

  • MORPHINE CHLORHYDRATE 20 mg

  Principes non-actifs

  • CHLORURE DE SODIUM excipient
  • CHLORHYDRIQUE ACIDE excipient
  • EAU POUR PREPARATIONS INJECTABLES excipient

  Propriétés Thérapeutiques

  2. ANALGESIQUE MORPHINIQUE (ALCALOIDE DE L’OPIUM) (principale)
     Bibliographie : Classe ATC : N02A-A01.
     * Action sur le système nerveux central :
     La morphine est dotée d’une action analgésique dose-dépendante. Elle peut agir sur le comportement psychomoteur et provoquer, selon les doses et le terrain, sédation ou excitation. Sur les centres respiratoires et celui de la toux, la morphine exerce, dès les doses thérapeutiques, une action dépressive. Les effets dépresseurs respiratoires de la morphine s’atténuent en cas d’administration chronique. L’action de la morphine sur le centre du vomissement (via la zone chémo-réceptrice, stimulable notamment par la douleur, et le centre cochléo-vestibulaire) et sur la vidange gastrique (cf infra) lui confère des propriétés émétisantes variables.
     La morphine provoque enfin un myosis d’origine centrale.
     * Action sur le muscle lisse :
     La morphine diminue le tonus et le péristaltisme des fibres longitudinales, et augmente le tonus des fibres circulaires, ce qui provoque un spasme des sphincters (pylore, valvule iléo-cæcale, sphincter anal, sphincter d’Oddi, sphincter vésical).
     * Propriétés Pharmacocinétiques :
     Résorption :
     La résorption sanguine par voie péridurale (plexus veineux important) est plus rapide que par la voie intrathécale (petits capillaires médullaires), d’où une action analgésique plus longue par voie intrathécale. Par voies péridurale et intrathécale, la diffusion supraspinale est retardée.
     La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administrées par voie sous-cutanée est de 50 %.
     La biodisponibilité des formes orales par rapport à celles administrées par voie intraveineuse est de 30 %.
     Distribution :
     Après résorption, la morphine est liée aux protéines plasmatiques dans la proportion de 30 %. La morphine traverse la barrière hématoencéphalique et le placenta.
     Métabolisme :
     La morphine est métabolisée de façon importante en dérivés glucuronoconjugués qui subissent un cycle entérohépatique. Le 6-glucuronide et la normorphine sont deux métabolites actifs de la substance mère.
     Elimination :
     La demie-vie plasmatique de la morphine est variable (2 à 6 heures).
     L’élimination des dérivés glucuronoconjugués se fait essentiellement par voie urinaire, à la fois par filtration glomérulaire et sécrétion tubulaire.
     L’élimination fécale est faible ( inférieure10 %).

  Indications Thérapeutiques

  2. ***
     Douleurs intenses et/ou rebelles aux antalgiques de niveau plus faible.

  Effets secondaires

  2. CONSTIPATION
     En cas d’administration chronique, la constipation ne régresse pas spontanément et doit être prise en charge.
     Tous ces effets, notamment la constipation, sont prévisibles et doivent donc être anticipés afin d’optimiser le traitement. Ils peuvent nécessiter une thérapeutique correctrice.
  3. SOMNOLENCE
     La somnolence est, en règle générale, transitoire et sa persistance doit faire rechercher une cause associée.
  4. NAUSEE
     Les nausées sont, en règle générale, transitoires et leur persistance doit faire rechercher une cause associée.
  5. VOMISSEMENT
     Les vomissements sont, en règle générale, transitoires et leur persistance doit faire rechercher une cause associée.
  6. CONFUSION MENTALE
  7. SEDATION
  8. EXCITATION PSYCHOMOTRICE
     Plus spécialement chez le sujet âgé avec délire et hallucinations.
  9. CAUCHEMAR
  10. DEPRESSION RESPIRATOIRE
      Avec au maximun apnée.
  11. HYPERTENSION INTRACRANIENNE
      qu’il convient de traiter dans un premier temps.
  12. DYSURIE
      Condition(s) Favorisante(s) :
      ADENOME PROSTATIQUE
      STENOSE URETRALE
  13. RETENTION D’URINE
      Condition(s) Favorisante(s) :
      ADENOME PROSTATIQUE
      STENOSE URETRALE
  14. PRURIT
      principalement pour les voies intrathécales et péridurales.
  15. ROUGEUR
      principalement pour les voies intrathécales et péridurales.

  Précautions d’emploi

  2. MISE EN GARDE
     Dans le contexte du traitement de la douleur, l’augmentation des doses, même si celles-ci sont élevées, ne relève pas le plus souvent d’un processus d’accoutumance.
     
     Une demande pressante et réitérée nécessite de réévaluer fréquemment l’état du patient. Elle témoigne le plus souvent d’un authentique besoin en analgésique, à ne pas confondre avec un comportement addictif.
     
     La morphine est un stupéfiant pouvant donner lieu, en dehors de son utilisation dans le traitement de la douleur, à une utilisation détournée (mésusage) : dépendance physique et psychique peuvent alors s’observer, ainsi qu’une tolérance (accoutumance) se développant à la suite d’administrations répétées.
     
     Des antécédents de toxicomanie ne contre-indiquent toutefois pas la prescription de morphine si celle-ci paraît indispensable au traitement de la douleur.
     
     En fonction de la durée du traitement, de la dose administrée et de l’évolution de la douleur, l’arrêt de la morphine pourra être réalisé de manière progressive pour éviter un syndrome de sevrage. Le syndrome de sevrage est caractérisé par les symptômes suivants: anxiété, irritabilité, frissons, mydriase, bouffées de chaleur, sudation, larmoiement, rhinorrhée, nausées, vomissements, crampes abdominales, diarrhées, arthralgies.
     
     L’utilisation de morphine injectable doit s’accompagner d’une surveillance de l’intensité de la douleur, de la vigilance et de la fonction respiratoire, de manière d’autant plus rapprochée qu’il s’agit d’une douleur aiguë, que l’instauration du traitement est récente et que la voie est centrale.
     
     La somnolence constitue un signe d’appel de décompensation respiratoire.
  3. HYPOVOLEMIE
     En cas d’hypovolémie, la morphine peut induire un collapsus.
     
     L’hypovolémie sera donc corrigée avant l’administration de morphine.
  4. INSUFFISANCE RENALE
     L’élimination rénale de la morphine, sous la forme d’un métabolite actif, impose de débuter le traitement à posologie réduite, en adaptant par la suite, comme chez tout patient, les doses ou la fréquence d’administration à l’état clinique.
  5. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE
     La fréquence respiratoire sera surveillée attentivement. La somnolence constitue un signe d’appel d’une décompensation.
     
     Il importe de diminuer les doses de morphine lorsque d’autres traitements antalgiques d’action centrale sont prescrits simultanément, car cela favorise l’apparition brutale d’une insuffisance respiratoire.
  6. INSUFFISANCE HEPATIQUE
     L’administration de morphine doit être prudente et accompagnée d’une surveillance clinique.
  7. SUJET AGE
     Leur sensibilité particulière aux effets antalgiques mais aussi aux effets indésirables centraux (confusion) ou d’ordre digestif, associée à une baisse physiologique de la fonction rénale, doit inciter à la prudence, en réduisant notamment la posologie initiale de moitié.
     
     Les corprescriptions, lorsqu’elles comportent des antidépresseurs tricycliques notamment, augmentent a fortiori la survenue d’effets indésirables comme la confusion ou la constipation. Une pathologie urétroprostatique, fréquente dans cette population, expose au risque de rétention urinaire.
     
     L’usage de la morphine ne doit pas pour autant être restreint chez le sujet âgé dès l’instant qu’il s’accompagne de ces précautions.
  8. NOURRISSONS DE MOINS DE 3 MOIS
     Les effets de la morphine sont plus intenses et prolongés par défaut de maturation de son métabolisme. Les doses initiales doivent être réduites. La surveillance se fera en unité de soins intensifs pour le traitement des douleurs aiguës. L’instauration d’un traitement chronique doit se faire sous surveillance hospitalière.
  9. CONSTIPATION
     Il est impératif de rechercher et de prendre en charge toute constipation ou un syndrome occlusif avant et pendant le traitement.
  10. HYPERTENSION INTRACRANIENNE
      En cas d’augmentation de la pression intracrânienne, l’utilisation de la morphine au cours des douleurs chroniques devra être prudente.
  11. TROUBLES MICTIONNELS
      Il existe un risque de dysurie ou de rétention d’urine, principalement avec les voies intrathécale et péridurale.
  12. SPORTIFS
      La morphine induit une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
  13. GROSSESSE
      Les études effectuées chez l’animal n’ont pas mis en évidence d’effet tératogène de la morphine.
      
      En clinique, un recul important et des grossesses exposées en nombre suffisamment élevé n’ont pas révélé d’effet malformatif ou ftotoxique particulier de la morphine.
      
      En fin de grossesse, des posologies élevées, même en traitement bref, sont susceptibles d’entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né.
      
      Au cours des trois derniers mois de la grossesse, la prise chronique de morphine par la mère, et cela quelle que soit la dose, peut être à l’origine d’un syndrome de sevrage chez le nouveau-né avec irritabilité, vomissements, convulsions et létalité accrue.
      
      En conséquence, la morphine, dans les conditions normales d’utilisation, peut être prescrite si besoin au cours de la grossesse.
      
      En fin de grossesse, en cas de prises ponctuelles élevées, de traitement chronique, voire de toxicomanie, une surveillance néonatale doit être envisagée afin de prévenir les risques de dépression respiratoire ou de sevrage chez l’enfant.
  14. ALLAITEMENT
      En raison du passage de la morphine dans le lait maternel, l’allaitement est généralement déconseillé.
  15. CONDUCTEURS DE VEHICULES
      En raison de la baisse possible de la vigilance induite par ce médicament, l’attention est attirée sur les risques liés à la conduite d’un véhicule et à l’utilisation d’une machine, principalement à l’instauration du traitement et en cas d’association avec d’autres dépresseurs du système nerveux central.

  Contre-Indications

  2. INSUFFISANCE RESPIRATOIRE SEVERE
  3. INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE GRAVE
     avec encéphalopathie.
  4. TRAUMATISME CRANIEN
     En l’absence de ventilation controlée.
  5. HYPERTENSION INTRACRANIENNE
     – Absolue : en l’absence de ventilation controlée.
     – Relative : liée aux voies péridurale, intrathécale et intraventriculaire.
  6. EPILEPSIE
     non contrôlée.
  7. ASSOCIATION MEDICAMENTEUSE
     Avec la buprénorphine, la nalbuphine et la pentazocine.
     Il est généralement déconseillé avec l’alcool et le médicaments contenant de l’acool.
  8. TROUBLES DE L’HEMOSTASE
     Contre-indication liée au voies d’administration : péridurale, intra-thécale, intraventriculaire.
  9. INFECTION
     Infections locales cutanées, régionales ou générales, en évolution. Contre-indications liée au voies d’administration : péridurale, intra-thécale, intraventriculaire.

  Surdosage

  Signes de l’intoxication :

  1. DEPRESSION RESPIRATOIRE
  2. MYOSIS
  3. HYPOTENSION ARTERIELLE
  4. HYPOTHERMIE
  5. COMA

  Traitement
  
  Symptômes :
  La somnolence constitue un signe d’appel précoce de l’apparition d’une décompensation respiratoire.
  Myosis extrême, hypotension, hypothermie, coma sont également observés.
  Conduite d’urgence :
  – Arrêt de la morphine en cours.
  –
  Stimulation-ventilation assistée, avant réanimation cardiorespiratoire en service spécialisé.
  – Traitement spécifique par la naloxone : mise en place d’une voie d’abord avec surveillance pendant le temps nécessaire à la disparition des symptômes.
  

  Voies d’administration

  – 1 – SOUS-CUTANEE
  
  – 2 – INTRAMUSCULAIRE
  
  – 3 – INTRAVEINEUSE(EN PERFUSION)
  
  – 4 – EPIDURALE
  
  – 5 – INTRATHECALE
  
  

  Posologie & mode d’administration

  Posologie usuelle :
  La relation dose-efficacité est très variable d’un patient à l’autre. Il est donc important d’évaluer fréquemment l’efficacité et la tolérance, et d’adapter la posologie progressivement en fonction des besoins du patient. Il n’y a
  pas de dose maximale tant que les effets indésirables peuvent être contrôlés.
  La voie intramusculaire n’est pas recommandée car elle est douloureuse et ne présente pas d’avantage cinétique par rapport à la voie sous-cutanée.
  Les voies péridurale,
  intrathécale et intraventriculaire nécessitent que :
  – la morphine utilisée soit sans conservateur,
  – la solution soit filtrée avant l’injection à travers un filtre de 0,22 mm (pour prévenir une éventuelle contamination particulaire consécutive à
  l’ouverture de l’ampoule).
  L’administration simultanée de morphine par deux voies d’administration différentes est à éviter car elle expose à un risque de surdosage en raison des différences cinétiques entre les différentes voies d’administration.
  A/
  Traitement des douleurs aiguës (notamment post-opératoires) :
  * Voies intraveineuse et sous-cutanée :
  – Adulte :
  La morphine est le plus souvent administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée (‘par titration’), à la dose de un à trois mg
  (en fonction du terrain, principalement de l’âge du patient) toutes les dix min environ, jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante (ou apparition d’effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
  Si un traitement relais s’avère
  nécessaire, il peut être fait appel soit à des injections sous-cutanées de cinq à dix mg toutes les quatre à six heures, soit à une analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse avec des bolus d’un demi à un mg suivis d’une période sans injection
  possible (‘période réfractaire’) d’environ dix minutes.
  La morphine en perfusion intraveineuse (un à cinq mg/h) est habituellement réservée à des patients en ventilation contrôlée en service de réanimation.
  – Enfant :
  La morphine est le plus souvent
  administrée par voie intraveineuse de manière fractionnée (‘par titration’). Une dose initiale de vingt cinq à cent microgrammes par kg (en fonction du terrain, principalement de l’âge du patient) est suivie, si besoin, de bolus d’environ vingt cinq
  microgrammes par kg toutes les cinq à dix minutes, jusqu’à obtention d’une analgésie satisfaisante (ou apparition d’effet indésirable) et avec surveillance continuelle du patient.
  Si un traitement relais s’avère nécessaire, il peut être fait appel à une
  perfusion intraveineuse continue de dix à vingt microgrammes par kg et par h sous surveillance en salle de réveil ou en soins intensifs.
  L’analgésie autocontrôlée par voie intraveineuse peut être réalisable à partir de 6 ans ; les bolus sont de quinze à
  vingt microgrammes par kg, suivis d’une période sans injection possible (‘période réfractaire’) de dix à quinze minutes. Il peut y être associé une dose continue de cinq à vingt microgrammes par kg et par h.
  En raison de son caractère douloureux, la
  voie sous-cutanée n’est pas recommandée chez l’enfant.
  * Voie péridurale :
  – Adulte : deux à six mg toutes les douze à vingt quatre heures.
  – Enfant : trente à cinquante microgrammes par kg, à renouveler si besoin en fonction de la surveillance
  clinique après douze à vingt quatre heures.
  * Voie intrathécale :
  – Adulte : cent à deux cents microgrammes toutes les douze à vingt quatre heures.
  B/ Traitement des douleurs chroniques (notamment d’origine cancéreuse) :
  Doses initiales en fonction
  de la voie d’administration :
  Rapportées au poids, les doses chez l’enfant et chez l’adulte sont équivalentes.
  * Voie sous-cutanée :
  Chez les patients n’ayant pas de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera
  d’un demi mg/kg/j (classiquement trente mg/j chez l’adulte), en perfusion continue de préférence (plutôt qu’en injections itératives toutes les quatre à six heures).
  Chez les patients ayant reçu auparavant de la morphine par voie orale, la posologie
  initiale quotidienne sera la moitié de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d’emblée à une posologie supérieure (cf Adaptation posologique).
  * Voie intraveineuse :
  Chez les patients n’ayant pas
  de traitement préalable par de la morphine orale, la posologie initiale quotidienne sera de trois cents microgrammes par kg et par jour (classiquement vingt mg/j chez l’adulte), en perfusion continue de préférence.
  Chez les patients ayant reçu
  auparavant de la morphine par voie orale, la posologie initiale quotidienne sera le tiers de la dose orale administrée. Si la posologie orale était insuffisante, il est possible de passer d’emblée à une posologie supérieure (cf Adaptation
  posologique).
  Chez les patients présentant des douleurs d’intensité variable dans la journée, il est possible d’utiliser un système d’analgésie contrôlée par le patient ; une perfusion continue (à la posologie habituelle) sera associée à des bolus
  auto-administrables, équivalant à environ une heure de perfusion. Chaque bolus sera suivi d’une période sans injection possible (‘période réfractaire’) de dix minutes minimum.
  * Voies péridurales, intrathécale et intraventriculaire :
  Au cours des
  douleurs chroniques, il sera fait appel à ces voies lorsque les autres modes d’administration sont responsables d’effets indésirables inacceptables.
  A titre indicatif :
  – la posologie quotidienne initiale par voie péridurale, répartie en une ou deux
  injections, est d’environ un dixième de la posologie parentérale,
  – la posologie quotidienne initiale par voie intrathécale, répartie en une ou deux injections, est un centième de la posologie parentérale,
  – la voie intraventriculaire est
  exceptionnellement utilisée par certains spécialistes (la posologie de départ est de l’ordre de cent à deux cents microgrammes par jour).
  C/ Adaptation posologique :
  * Fréquence de l’évaluation (degré de soulagement de la douleur, présence d’effet
  indésirable) : il ne faut pas s’attarder sur une posologie qui s’avère inefficace. Le patient doit donc être vu de manière rapprochée, principalement à l’instauration du traitement, tant que la douleur n’est pas contrôlée.
  * Augmentation de la
  posologie : si la douleur n’est pas contrôlée, il convient d’augmenter la posologie quotidienne de morphine d’environ trente à cinquante pour cent. Dans ce processus d’ajustement des doses, il n’y a pas de limite supérieure tant que les effets
  indésirables peuvent être controlés.

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